Приложение N 3. Отчет об использовании денежных средств на дополнительные лекарственные средства и изделия медицинского назначения детям - инвалидам, страдающим сахарным диабетом в тяжелой форме из семей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 3

к Порядку

Отчет
об использовании денежных средств на дополнительные лекарственные средства и изделия медицинского назначения детям - инвалидам, страдающим сахарным диабетом в тяжелой форме из семей, находящихся в трудной жизненной ситуации
на "____"________ 20___г.

Наименование учреждения:

Срок предоставления: ежеквартальная отчетность - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным:

Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)

N п/п	ФИО, дата рождения, адрес, СНИЛС	Наименование лекарственных средств и изделий медицинского назначения	Общая стоимость, руб.
1.	Всего средств:
2.	Из них израсходовано:
2.1.
2.2.
3.	Остаток средств на отчетную дату: