Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
округа Муром Владимирской области
от 15 декабря 2017 г. N 971

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выделение участка земли для погребения
тела (останков) или праха умершего
на муниципальных общественных кладбищах
муниципального образования округ Муром"

                                  Директору МУП "Ритуальные услуги"

                                  _______________________________________

                                 от _____________________________________

                                          (Ф.И.О. лица, взявшего на себя

                                       обязанность осуществить погребение

                                                  умершего)

_________________________________________________________________________

                  (паспортные данные, место регистрации, телефон)

_________________________________________________________________________

   (наименование специализированной службы или иного хозяйствующего

                                      субъекта)

                                   Заявление

 о резервировании одного места на выделенном участке земли для погребения

                       супруга или близкого родственника

     Прошу   зарезервировать  одно  место на  выделенном  участке  земли,

расположенном на ________________________________________________________

                   (наименование муниципального общественного кладбища)

квартал N ____________; ряд N _____________; место N ___________________,

для погребения супруга или близкого родственника.

     Приложение:

     - Удостоверение о захоронении супруга или близкого  родственника  на

ранее выделенном участке земли  (с указанием фамилии,   имени и  отчества

умершего,  наименования  кладбища, номера квартала,  номера могилы,  даты

захоронения);

     - Копия документа, подтверждающего  родственные  и  (или)   семейные

отношения  умершего и  заявителя  -  супруга  или  близкого  родственника

(подлинник представляется для обозрения).

За правильность предоставленных сведений несу полную ответственность.

"____" __________ 20____ г. _________________ /________________/

                                (подпись)           (Ф.И.О.)