Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
округа Муром Владимирской области
от 15 декабря 2017 г. N 971

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выделение участка земли для погребения
тела (останков) или праха умершего
на муниципальных общественных кладбищах
муниципального образования округ Муром"

                                Заключение

           о возможности (невозможности) выделения участка земли для

                   погребения тела (останков) или праха умершего

Рассморев заявление _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. заявителя - физического лица, наименование заявителя -

                              юридического лица)

от "____" ____________ 20____ г. вх. N ________ о выделении участка земли

для погребения тела (останков) или праха умершего(ей) ___________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. умерншего(ей))

дата рождения: "____" __________ 20____ г.,

дата смерти: "____" __________ 20____ г.,

Свидетельство о смерти: серия ____ N ______,

дата выдачи: "____" __________ 20____ г., выдано: _______________________

_________________________________________________________________________

         (наименование органа, выдавшего Свидетельство о смерти)

установлена_______________________________________________________

               (указать нужное: возможность/невозможность)

выделения участка земли для погребения.

кладбище: _________________________________ квартал N ________; ряд N ___

место ___________________________________________________________________

             (наименование муниципального общественного кладбища)

____________________     ___________________     ________________________

Должность, специалиста,   (подпись, м.п.)             (Ф.И.О.)

ответственного за

предоставление

муниципальной услуги

"____" ____________ 20____ г.

Согласие заявителя  о   выделении   участка    земли   для    погребения:

Я, _____________________________________________________________________,

     (Ф.И.О. заявителя - физического лица, наименование заявителя -

                                                       юридического лица)

ознакомившись с настоящим заключением выражаю свое ______________________

_________________________________________________________________________

              (указать нужное: согласие/несогласие)

на выделение указанного в заключении участка земли для погребения на

кладбище: _________________________________________ квартал N __________;

ряд N ________; место N ________________________________________________,

                           (наименование муниципального общественного

                                                   кладбища)

"___" ____ 20 ___ г. ___________________________ ________________________

                      (подпись заявителя                (ФИО)

                       (представителя))

Согласие заявителя удостоверил:

________________________________ _____________ __________________________

Должность, специалиста,            (подпись)          (ФИО)

ответственного за

предоставление

муниципальной услуги