Приложение N 5. Заявка на предоставление субсидии из бюджета Владимирской области на возмещение части затрат в связи с выполнением работ по подготовке внутридомового газового оборудования частных домовладений (квартир) к приему газа

Приложение N 5

к Порядку

Заявка
на предоставление субсидии из бюджета Владимирской области на возмещение части затрат в связи с выполнением работ по подготовке внутридомового газового оборудования частных домовладений (квартир) к приему газа
_____________________________________________________________________
(наименование получателя субсидии)

Дата формирования заявки: __________________________________________

Юридический и почтовый адрес, контактный телефон: __________________

Банковские реквизиты: ______________________________________________

N п/п	Сумма к оплате (в соответствии с окончательным расчетом)	Номер и дата соглашения	Примечание
1	2	3	4

Руководитель организации _________________ _______________________

                             (подпись)       (фамилия, инициалы)

Место печати

Главный бухгалтер _________________ ______________________________

                      (подпись)           (фамилия, инициалы)