Приложение N 3. Заявление о выплате компенсации

Приложение N 3

к Порядку

Главе города Киржач

Н.В. Скороспеловой

от ________________________________

__________________________________,

(Ф.И.О.)

зарегистрированного по адресу:

___________________________________

___________________________________

контактный телефон: _______________

Заявление

Прошу выплатить мне назначенную компенсацию на возмещение расходов на

приобретение и (или) установку индивидуальных приборов учета.

Сумму компенсации прошу перечислить на мой банковский счет по следующим

реквизитам:

номер счета: ________________________________________,

реквизиты банка: ______________________________________________________

______________________________________________________________________.

(наименование банка, БИК)

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое письменное согласие на

обработку моих персональных данных в целях выплаты компенсации на

возмещение расходов на приобретение и (или) установку ИПУ.

Приложение: выписка банка с указанием реквизитов счета на _____ листах.