Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                      Начальнику Управления архитектуры и

                            градостроительства администрации округа Муром

                                      ___________________________________

                                      Заявление

              о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от_______________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

      помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

  собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять  их

                                                                 интересы)

Примечание. Для  физических   лиц указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица   указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,   реквизиты

доверенности,           которая         прилагается      к     заявлению.

Для юридических лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер  телефона,  фамилия,  имя,  отчество

лица,   уполномоченного  представлять   интересы   юридического  лица,  с

указанием   реквизитов  документа,   удостоверяющего   эти  правомочия  и

прилагаемого                 к                                 заявлению.

Место нахождения жилого помещения:_______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

      муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:_________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное

                                                                 указать)

жилого помещения, занимаемого на основании_______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                       договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или)              перепланировки            жилого            помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________20____г.

по "___" ________________ 20______г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с__________ по____________

часов в _______________________ дни

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "____" _______________ 20___г.

N _______________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

____________________

     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

(указывается  вид  и  реквизиты    правоустанавливающего   документа   на

переустраиваемое  и  (или)перепланируемое  жилое  помещение  (с отметкой:

подлинник  или  нотариально  заверенная   копия)   на   ________   листах

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на листах (при необходимости);

     6)  В  случае  уменьшение размера общего имущества в многоквартирном

доме,  решение  собственников  помещений в многоквартирном доме, принятом

на общем собрании таких собственников (протокол собрания)

     7) иные документы:

     (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление *:

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

____________________

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением   на   праве   собственности - собственником (собственниками).

     (следующие    позиции    заполняются  должностным  лицом,  принявшим

заявление)

Документы представлены на приеме "

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов "

"

20

г.

N________________________

Расписку получил "

"

20

г.

_____________________________

(подпись заявителя) (должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)

Документы указанные в пунктах 1, 3, 4 заявитель предоставляет по желанию.