Приложение N 4. Акт N RU 33304000 приемочной комиссии при Управлении архитектуры и градостроительства администрации округа Муром приемки завершенного переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 4
к административному регламенту

                                                       Утверждаю

                                         Председатель приемочной комиссии

                                             при Управлении архитектуры и

                                                       градостроительства

                                               администрации округа Муром

                                              ___________________________

                                                     подпись Ф.И.О.

                                               "____" _____________201_г.

                                  Акт N RU 33304000 __

                 приемочной комиссии при Управлении архитектуры

                и градостроительства администрации округа Муром

                  приемки завершенного переустройства и (или)

                         перепланировки жилого помещения

Приемочная    комиссия, утвержденная приказом   Управления архитектуры  и

градостроительства администрации округа Муром от ____________N __________

в составе:

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

Члены комиссии и представители:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При участии представителей     заинтересованных    лиц    и   организаций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, должность)

Собственником жилого помещения __________________________________________

предъявлено   к   приемке    переустроенное   и   (или) перепланированное

жилое помещение

по адресу:_______________________________________________________________

2. Работы проводились на основании с проектной документацией:____________

_________________________________________________________________________

в   соответствии    с решением  о  согласовании   переустройства и  (или)

перепланировки жилого помещения от ______________ N_____________,выданным

_________________________________________________________________________

4. Сведения об объекте:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1	2	3	4
Общая площадь	кв. м.
Жилая площадь	кв. м.

5. Предъявлена следующая документация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. На объекте выполнены работы, предусмотренные проектом: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Предложения приемочной комиссии ______________________________________

_________________________________________________________________________

5. Документация предъявлена в полном объеме  и   является   приложением к

настоящему Акту.

                                          Решение

Предъявленное к   приемке перепланированное и (или)  переустроенное жилое

помещение   соответствует  (не соответствует)   проектной   документации.

Председатель приемочной Комиссии ____________________ (должность лица органа, осуществляющего согласование)

___________________________ (подпись должностного лица органа, осуществляющего согласование)

Секретарь приемочной комиссии ____________________ (должность лица органа, осуществляющего согласование)

___________________________ (подпись должностного лица органа, осуществляющего согласование)

Акт составлен в 3-х экз.