Приложение N 4. Акт N RU 33304000 приемочной комиссии при Управлении архитектуры и градостроительства администрации округа Муром, подтверждающий завершение переустройства, или перепланировки, и иных работ

Приложение N 4
к Регламенту

                                                        Утверждаю

                                         Председатель приемочной комиссии

                                             при Управлении архитектуры и

                                                       градостроительства

                                               администрации округа Муром

                                           ______________________________

                                                   подпись  Ф.И.О.

                                               "____" _____________201_г.

                                 Акт N RU 33304000

                приемочной комиссии при Управлении архитектуры и

         градостроительства администрации округа Муром, подтверждающий

    завершение переустройства, и (или) перепланировки, и (или) иных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (наименование объекта)

Приемочная  комиссия,   утвержденная   приказом  Управления архитектуры и

градостроительства администрации округа Муром от __________ N ___________

в составе:

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

Члены комиссии и представители:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При участии представителей заинтересованных лиц и организаций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, должность)

Собственником помещения ____________предъявлено к приемке________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по адресу:_______________________________________________________________

     2.  Переустройство  и  (или) перепланировка помещения осуществлена в

соответствии  с  уведомлением от _________________N ____________________.

     3. Проект на переустройство, и (или) перепланировку,  и  (или)  иные

работы  разработан_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Сведения об объекте:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1	2	3	4
Общая площадь	кв. м.
Строительный объем	куб. м.

     5. Предъявлена следующая документация:

     6. На объекте выполнены следующие работы:

     7.    Коммуникации,    инженерные    сооружения   и  другие  объекты

переоборудования   обеспечивают  нормальную  эксплуатацию,  смонтированы,

испытаны  и  приняты  городскими эксплуатационными организациями по актам

приемки:

     8. Предложения приемочной комиссии _________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Приемочной комиссии предъявлена документация в  полном  объеме  и

является приложением к настоящему акту.

     Решение приемочной комиссии:

     Переустройство,    и  (или)  перепланировку,  и  (или)  иные  работы

предъявленного    к    приемке   помещения  завершено  (не  завершено)  в

соответствии  с проектной документацией. Помещение пригодно (не пригодно)

для эксплуатации в качестве .

Председатель приемочной комиссии    _____________________________________

Секретарь приемочной комиссии: __________________________________________

Акт составлен в 3-х экз.