Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения администрации Владимирской области от 29 декабря 2017 г. N 2042 "О порядке проведения пренатальной (дородовой) диагностики"
- Приложение 4. Стандартный талон - направление
Приложение 4. Стандартный талон - направление
Приложение 4
к приказу
департамента здравоохранения
от 29 декабря 2017 г. N 2042
Стандартный талон - направление
Данные о пациентке (заполняются в женской консультации только печатными буквами)
Штрих-код
|
| |||
|
ФИО беременной: | |||
|
Дата рождения: |
Мобильный тел.: |
|
|
|
число / месяц / год Адрес проживания: | |||
|
Район: |
|
|
|
|
Город: |
Леч. |
учрежд.: |
|
|
ФИО врача: |
|
Конт.тел. врача- |
|
|
АНАМНЕЗ: Этническая группа: белая; черная: азиатка- восточная азия смешанная | |||
|
Количество подов: |
Курение: |
||
|
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребёнка: Трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13 Сахарный диабет: отсутствует; тип 1; тип 2 Зачатие: Естественное; стимуляция овуляции без ЭКО, с ЭКО; инсеминация спермой мужа; оинсеминация донорская- GIFT- lCSI | |||
|
если ЭКО, то укажите: обычное; замороженная яйцеклетка (возраст матери при заморозке__ лет), донорская яйцеклетка;адонорский эмбрион (возраст донора при взятии яйцеклеток/эмбриона лет) Данные об обследовании (заполняются в кабинете пренатальной диагностики | |||
|
УЗИ: Дата: Врач УЗД (ФИО): |
FMF ID: |
||
|
Многоплодная беременность: да; нет |
Количество плодов: |
||
|
Хориальность: монохориальная; одихориальная |
Амниальность: моноамниальная; диамниальная |
||
|
Плод 1 |
Плод 2 |
||
|
КТР: мм ЧСС: |
уд/мин |
КТР: мм |
ЧСС: vh/uhu |
|
ГВП: мм |
ТВП: мм |
||
|
Носовые кости: попред-ся (N); аплазия/гипоплазия |
Но | ||
Система ГАРАНТ
Информационно-правовое обеспечение ГАРАНТ включает широкий круг инструментов и полезных сервисов для специалистов различных областей.
Узнайте подробнее о наполнении профессиональных комплектов и стоимости информационного обеспечения.
Новости
Все новости16 июля 2025 16:59
Образование
Сейчас стоимость определяют учредители, что приводит к дисбалансу размера платы за обучение.
16 июля 2025 16:15
Бизнес
Банк России разработал кодекс ответственного инвестирования для крупных участников финансового рынка.
16 июля 2025 15:46
IT
Подать данные для освобождения от срочной службы нужно до 6 августа.
16 июля 2025 14:57
Социальная сфера
Документы с перечнем медуслуг для диагностики, лечения и контроля вступят в силу с 19 июля 2025 года.
16 июля 2025 14:33
Налоги и бухучет
В региональном отделении ФНС отметили, что начислять могут только НДФЛ и лишь тем, кто получает прибыль от сделок.
16 июля 2025 14:00
Труд
При оформлении больничных листков в электронной форме раздел "Условия начисления" страхователь не заполняет.