Приложение 3. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение 3
к Положениюо порядке оказания адресной
материальной помощи
нуждающимся гражданам
в Суздальском районе

                              Главе  администрации   Суздальского  района

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                      (ФИО заявителя полностью)

                              проживающего ______________________________

                              ___________________________________________

                                           (адрес проживания)

                              телефон____________________________________

                        ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу оказать мне материальную помощь на __________________________

в связи со сложившейся жизненной ситуацией по причине:___________________

_________________________________________________________________________

      Прилагаю требуемые документы в количестве ___________ штук.

      Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации

и недостоверных сведений. Против проверки представленных мной сведений не

возражаю.

       "____"________________20____г.               _____________________

                                                          (подпись)