Приложение N 2. Заявление о включении в список

Приложение N 2
к Административному регламенту

                            _____________________________________________

                            (руководителю органа местного самоуправления)

                            от гражданина(ки) __________________________,

                                                           (ф.и.о.)

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                                            (почтовый адрес)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                               (ф.и.о.)

паспорт , выданный ______________________________________________________

_____ "___" ____________ ____ г., в список получателей жилищной субсидии.

     Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                                    (ф.и.о., дата рождения)

паспорт , выданный ______________________________________________________

___"____"________ ___ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________;

     дети: _____________________________________________________________,

                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) , выданный ___________________________

______________________________________ "___" ___________________ ____ г.,

проживает по адресу:____________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) , выданный ___________________________

___________________________________ "____" ___________________ ______ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________.

                      (ф.и.о., дата рождения)

     С условиями получения жилищной субсидии ознакомлен(ны)   и  обязуюсь

(обязуемся) их выполнять:

     1) ________________________________________________________________;

          (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)    (дата)

     2) ________________________________________________________________;

          (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)    (дата)

     3) ________________________________________________________________;

          (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)    (дата)

     4) ________________________________________________________________;

          (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)    (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)