Приложение N 1. 1. Акт обследования жилищных условий детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из их числа, проживающих в жилых помещениях муниципального специализированного жилищного фонда Собинского района

Приложение N 1
к Положению о Комиссии
по осуществлению контроля
за использованием жилых помещений
муниципального специализированного жилищного фонда,
предоставленных детям-сиротам,
детям, оставшимся
без попечения родителей,
и лицам из их числа, на территории
Собинского района

                                  1. Акт

       обследования жилищных условий детей-сирот, детей, оставшихся

              без попечения родителей, и лиц из их числа,

      проживающих в жилых помещениях муниципального специализированного

                   жилищного фонда Собинского района

г. Собинка                                   "____"_____________ 201___г.

1. Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

__________________________________________               (Ф.И.О.)

  (должность)

_________________________________________________________________________

__________________________________________               (Ф.И.О.)

  (должность)

_________________________________________________________________________

__________________________________________               (Ф.И.О.)

  (должность)

_________________________________________________________________________

__________________________________________               (Ф.И.О.)

  (должность)

_________________________________________________________________________

__________________________________________               (Ф.И.О.)

  (должность)

_________________________________________________________________________

__________________________________________               (Ф.И.О.)

  (должность)

3. Предмет проверки:

4. жилое помещение по адресу: _____________________ район ______________,

улица ________________________________,  дом  ________,  кв.  __________.

5. Цель проверки: _______________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7.                          (фамилия, имя, отчество)

Описание       жилого        помещения         (нужное      подчеркнуть):

Дом: кирпичный  /  блочный,     количество     этажей ___________________

Квартира: подъезд ________________,      этаж       _____________________

Жилая площадь _____________кв. м.;    общая площадь ______________ кв. м.

Наличие балкона, лоджии: да/нет

Исправность     сантехнического      и     инженерного      оборудования:

система отопления _______________________________________________________

________________________________________________________________________;

система водоснабжения (ГВС, ХВС) _______________________________________;

система газоснабжения (в т.ч. газовая колонка, вентили) _________________

________________________________________________________________________;

электрические сети _____________________________________________________;

наличие пожарной сигнализации да/нет; ее исправность ___________________.

Санитарное           состояние           жилого                помещения:

удовлетворительное / неудовлетворительное;

требует   косметического   ремонта  /  требует    капитального   ремонта.

Сведения  о  наличии  долга  по  оплате жилья и коммунальных услуг ______

_________________________________________________________________________

Сдается (не сдается) в поднайм __________________________________________

________________________________________________________________________.

В данный момент в жилом помещении проживают:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дополнительная информация:

состав семьи нанимателя:

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

состояние здоровья нанимателя (общая визуальная оценка уровня физического

развития,   наличие   заболеваний,  особых   потребностей  в  медицинском

обслуживании, лекарственном обеспечении) _______________________________;

_________________________________________________________________________

социальная   адаптация   ( трудоустройство,   занятость,   нуждаемость  в

социальных услугах) ____________________________________________________;

_________________________________________________________________________

структура   доходов   семьи    (одиноко    проживающего      нанимателя):

________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование проведено:

_________________________________________________________________________

__________________________________________               (Ф.И.О.)

  (должность)

_________________________________________________________________________

__________________________________________               (Ф.И.О.)

  (должность)

_________________________________________________________________________

__________________________________________               (Ф.И.О.)

  (должность)

_________________________________________________________________________

__________________________________________               (Ф.И.О.)

  (должность)

_________________________________________________________________________

__________________________________________               (Ф.И.О.)

  (должность)

_________________________________________________________________________

__________________________________________               (Ф.И.О.)

  (должность)