Приложение N 5. Направление в организацию отдыха (оздоровления)

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление путевок (направлений) на отдых и (или) оздоровление
в организацию отдыха или оздоровления многодетным и малоимущим семьям"

рекомендуемая форма

                               Направление

     В организацию отдыха (оздоровления)_________________________________

                                                (название организации)

                                 N_______

Период отдыха: с"_________"_____________ по "________"___________________

Ф. И. О.______________________________________________________________________

                      (указать Ф. И. О. лица, направляемого на отдых)

Дата рождения____________________________________________________________

Социальные показания_____________________________________________________

                                (указать льготную категорию)

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства, телефон__________________________________________

_________________________________________________________________________

Учреждение (организация), направившее____________________________________

_________________________________________________________________________

Основание: заявление от "___________"____________________________________

Место печати                           Дата выдачи: "_____"______________

Руководитель_______________________           ___________________________

                 (подпись)                       (расшифровка подписи)

                         Обратный талон к направлению

    В организацию отдыха (оздоровления)_________________________________

                                                (название организации)

                                 N_______

Период отдыха: с"_________"_____________ по "________"___________________

Ф. И. О.______________________________________________________________________

                      (указать Ф. И. О. лица, направляемого на отдых)

Дата рождения____________________________________________________________

Социальные показания_____________________________________________________

                                    (указать льготную категорию)

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

Адрес места жительства, телефон__________________________________________

_________________________________________________________________________

Учреждение (организация), направившее____________________________________

_________________________________________________________________________

Основание: заявление от "___________"_______________________________года.

Место печати                           Дата выдачи: "_____"______________

Руководитель_______________________           ___________________________

                 (подпись)                       (расшифровка подписи)