Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Административному регламенту
Директору МБУ ДЮЦО_______________________
____________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О. родителя)
Проживающего по адресу______________________
____________________________________________
____________________________________________
Место работы, тел.:_________________________
_________________________________________
Номер телефона:_____________________________
E-mail:_____________________________________
Способ уведомления о результатах
рассмотрения заявления E-mail
тел.
Заявление
Прошу Вас выделить путевку в МБУ ДЮЦО ___________ на ___
смену 201__ года для моего ребенка____________________________________
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения____________________________________________________________
Я,___________________________, на основании паспорта ____________________
Ф.И.О. серия и номер паспорта
выданного________________________________________________________________
кем и когда выдан
представляющий интересы ребенка _________________________________________
Ф.И.О. ребенка
даю согласие на обработку указанных в заявлении персональных данных.
Приобретая путевку в МБУ ДЮЦО _________________, я принимаю условия
пребывания и участия ребенка в программе оздоровительной смены в МБУ
ДЮЦО _________________________, а также выражаю согласие с нижеследующим.
Я сообщаю, что мой сын (дочь) не употребляет наркотических,
сильнодействующих, психотропных медицинских веществ и токсических
средств, не имеет алкогольной и табачной зависимости, не склонен (не
склонна) к хищению чужого имущества, нарушению общественного порядка, не
является членом неформального антиобщественного объединения, не склонен
(не склонна) к противоправным антиобщественным проявлениям.
Я гарантирую соблюдение мной и моим сыном (дочерью) Правил
пребывания в Учреждении, адекватное поведение моего сына (дочери),
соблюдение им режима дня Учреждения, исполнение правил техники
безопасности и пожарной безопасности, санитарно-гигиенических норм,
исполнение законных требований Администрации и педагогического состава
Учреждения.
Посещение родителями и родственниками ребенка в период отдыха в
Учреждении организуется на основании Приказа директора Учреждения c 10
до 20 часов (посещение во время тихого часа - с 14 до 16 часов -
запрещено). В соответствии с п. 11.13 Постановления главного
государственного санитарного врача РФ (N 73 от 27.12.2013) передвижение
родителей и других посторонних лиц по территории Учреждения, а тем более
посещение спальных корпусов и других помещений категорически запрещено.
Забирать ребенка из Учреждения имеют право только родители или иные
законные представители (усыновители, опекуны, попечители, руководитель
воспитательного, лечебного и иного учреждения, в котором ребенок
находится на полном государственном обеспечении) на основании
собственноручно написанного заявления и предоставлении документов
подтверждающих личность и родство (паспорт). Другие родственники имеют
право забрать ребенка при предоставлении документа, удостоверяющего
личность и родство (паспорт), а также нотариально заверенной
доверенности от законных представителей ребенка.
Администрация Учреждения имеет право досрочно прекратить пребывание
ребенка в Учреждении, а именно отчислить и возвратить к месту жительства
ребенка: за грубое нарушение Правил пребывания, положений данного
Соглашения, за совершение действий и поступков, оскорбляющих и унижающих
честь и достоинство другого человека, наносящих вред здоровью самого
ребенка и окружающих, курение табака и иных веществ (смесей),
употребление наркотических и психотропных средств (веществ), алкогольных
и спиртосодержащих напитков, в том числе пива, а также всех видов
энергетических напитков.
При наличии подозрения на употребление ребенком алкогольных и
спиртосодержащих напитков, наркотических средств, психотропных веществ,
неадекватного поведения ребенка, Администрация Учреждения оставляет
за собой право направить ребенка на консультацию нарколога и психиатра,
на прохождение тестирования на наличие или отсутствие указанных веществ
в организме. О времени и месте проведения указанных мероприятий, а также
о результатах тестирования, заключениях специалистов, родители подлежат
уведомлению Администрацией в течение суток.
В случае досрочного исключения ребенка из лагеря по вышеуказанным
причинам, компенсация за оставшееся время пребывания выплачена не будет,
а родители или организация, направившие ребенка, обязаны оплатить
понесенные Учреждением дополнительные расходы, необходимые для возврата
ребенка к месту жительства и проведения тестирования.
Я согласен(на) с участием ребенка в культурных,
спортивных, общеразвивающих мероприятиях, проводимых педагогическим
составом в рамках программы смены. (Ознакомиться с программой смены
можно в офисе Учреждения или непосредственно в Учреждении в день заезда
ребенка).
Я понимаю и осознаю, что некоторые виды деятельности,
осуществляемые в Учреждении, такие, например, как купание, участие в
различных спортивных и подвижных мероприятиях, выездных экскурсиях,
несут в себе повышенную угрозу травмоопасности. Несмотря на это, в
случае наличия у ребенка желания участвовать (при отсутствии медицинских
противопоказаний), я соглашаюсь на участие ребенка в указанных видах
деятельности и гарантирую отсутствие претензий к Учреждению в случае
получения ребенком травмы при условии соблюдения организаторами всех
необходимых правил охраны жизни и здоровья во время занятий ребенком
указанными видами деятельности.
В случае наличия угрозы жизни и здоровью ребенка выражаю согласие
на госпитализацию, экстренное оперативное лечение, переливание крови и
иные экстренные медицинские меры, необходимые для сохранения жизни и
здоровья ребенка. В случае принятия указанных мер, Администрация
Учреждения в течение суток уведомляет о проведенных мероприятиях
родителей (законных представителей). При этом доставка ребенка в
медицинское учреждение и возврат обратно в Учреждение осуществляется
уполномоченным медицинским работником Учреждения, либо медицинской
организацией, куда направляется ребенок.
Я проинформирован(а), что сотрудники и Администрация Учреждения не
несут ответственности за сохранность аудио-, видео-, компьютерной
техники и гаджетов, драгоценностей и других ценных вещей, привезенных
ребенком в Учреждение.
Я согласен(а) с перечнем документов, предоставляемых в Учреждение
для использования, обработки и публикации на сайте sledizanami.ru
персональных данных (фамилия, имя, отчество) меня и моего ребенка.
Я согласен(а) с осуществлением с моими и моего ребенка
персональными данными следующих действий: хранение, уточнение,
обезличивание, блокирование, уничтожение, публикация, использование и
передача в Порядке, предусмотренном Федеральным законом "О персональных
данных" и другими Федеральными законами.
Я согласен(а) на публикацию фото и видеоматериалов с участием
моего ребенка о проведении смен в Учреждении.
МЫ ПРОЧИТАЛИ, РАЗЪЯСНИЛИ НАШЕМУ СЫНУ/ДОЧЕРИ ВЫШЕУКАЗАННУЮ ИНФОРМАЦИЮ И
ВЫРАЖАЕМ СВОЕ СОГЛАСИЕ С УСЛОВИЯМИ ПРЕБЫВАНИЯ РЕБЕНКА В ЦЕНТРЕ И УЧАСТИЯ
ЕГО В ПРОГРАММЕ ОТДЫХА.
"_____" _______________ 201___ г.
_________ /_____________________/
Внимание:
Документы, которые родитель (законный представитель) должен
предоставить в Учреждение после информирования его должностным лицом о
принятии решения о предоставлении ребенку путевки.
- паспорт заявителя (законного представителя), подающего заявление;
- копия свидетельства о рождении или паспорта несовершеннолетнего;
- справка с места работы родителя (законного представителя);
- копия свидетельства о браке, разводе либо другого документа,
подтверждающего перемену фамилии (для родителей, имеющих разную фамилию
с ребенком);
- СНИЛС несовершеннолетнего;
- документ, подтверждающий место пребывания ребенка на территории
муниципального образования город Владимир (справка о прописке на данный
момент);
В случае не предоставления родителем (законным представителем)
указанных документов в сроки, Администрация Учреждения оставляет за
собой право отказать в приеме ребенка.
Подпись одного из родителей (законного представителя)
свидетельствует об ознакомлении и согласии с вышеизложенными
обязательствами. В случае отсутствия указанной подписи Администрация
Учреждения оставляет за собой право отказать в приеме ребенка.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.