Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к Порядку организации деятельности отдела
опеки и попечительства администрации
города Коврова по передаче детей
на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
их жизни и воспитания в семьях усыновителей

     Бланк органа опеки и попечительства

                            Акт обследования

     условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или

      попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,

      оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

    установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

     Дата обследования "____" __________________ 20 ____ г.

     Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование ____________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

                   (адрес места фактического проживания и проведения

                                                           обследования)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

                                (место работы с указанием адреса,

                                 занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает , ___________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

составляет _____________ кв. м, состоит из _______________ комнат, размер

каждой комнаты: _________ кв. м, ______ кв. м, ______ кв. м на __________

этаже в ___________ этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;  комнаты  сухие,   светлые,  проходные,

количество окон и пр.)

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

     Санитарно-гигиеническое   состояние    жилой    площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

     Наличие для ребенка отдельной комнаты,  уголка,  места для сна, игр,

занятий _________________________________________________________________

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

_________________________________________________________________________

  (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

                                   с детьми, детей между собой и т.д.)

     Личные качества гражданина (особенности характера,  общая  культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

________________________________________________________________________.

     Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _________

________________________________________________________________________.

     Дополнительные данные обследования _________________________________

________________________________________________________________________.

     Условия  жизни  гражданина, выразившего  желание  стать опекуном или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без  попечения  родителей, в  семью на  воспитание  в иных  установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах __________________

_________________________________________________________________________

   (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                                                     обстоятельств)

     Подпись лица, проводившего обследование:

____________________________ _________________ __________________________

(руководитель органа опеки      (подпись)             (Ф.И.О.)

           и попечительства)