Приложение N 4. Отчет об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя (удочерителя)

Приложение N 4
к Порядку организации деятельности отдела
опеки и попечительства администрации
города Коврова по передаче детей
на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
их жизни и воспитания в семьях усыновителей

     Бланк организации, подготовившей отчет.

     Дата составления отчета _________________________

                               Отчет

 об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя (удочерителя)

     Ф.И.О.   (отчество - при   наличии)   ребенка   после    усыновления

(удочерения) ____________________________________________________________

     Пол ребенка ________________________________________________________

     Дата рождения после усыновления (удочерения) _______________________

     Дата усыновления (удочерения) ______________________________________

     Дата   вступления   в  законную  силу  решения  суда  об усыновлении

(удочерении) ____________________________________________________________

     Ф.И.О.    (отчество - при    наличии)    ребенка    до   усыновления

(удочерения) ____________________________________________________________

     Дата рождения до усыновления (удочерения) __________________________

     Место жительства до усыновления (субъект Российской Федерации) _____

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. (отчество - при наличии) усыновителей, их возраст ___________

_________________________________________________________________________

     Адрес проживания ребенка и усыновителей, телефон ___________________

_________________________________________________________________________

     Место работы усыновителей, адрес, телефон __________________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О.  (отчество - при наличии),   должность   лица,   проводившего

обследование ____________________________________________________________

     Дата проведения обследования _______________________________________

     Дата проведения предыдущего обследования, кем проводилось __________

_________________________________________________________________________

     Дата следующего обследования _______________________________________

     1. Обеспечение потребностей ребенка. (Дать  характеристику  основных

потребностей и как они удовлетворяются на момент проверки,  указать,  что

требуется предпринять, что было  сделано  (не сделано)  из  намеченного в

ходе предыдущего обследования) __________________________________________

________________________________________________________________________.

     Здоровье: физическое развитие - рост, вес, проблемы, принятые меры,

прохождение ежегодного медицинского осмотра, прививки. __________________

_________________________________________________________________________

     Образование: успехи,   проблемы,  их  соответствие  возрасту,  форма

освоения   образовательных  программ,  тип  образовательной  организации,

дополнительное образование  (указать,  какие  образовательные организации

дополнительного  образования  детей   посещает  ребенок;   указывается  в

зависимости от возраста ребенка) ________________________________________

________________________________________________________________________.

     Обеспечение развития  способностей ребенка: доступ ребенка к  играм,

кружкам, спорту. ________________________________________________________

     Внешний  вид и  адаптация  к  социальным  требованиям:  соответствие

одежды возрасту, полу, культуре, религии,  личная  гигиена,  адекватность

поведения    ребенка   в   различной   обстановке,   восприятие   советов

усыновителей.____________________________________________________________

     Навыки самообслуживания: умение одеваться, самостоятельно  питаться,

решать социальные и бытовые проблемы ____________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Способность усыновителей обеспечивать потребности ребенка _______

________________________________________________________________________.

     Основной уход: удовлетворение   базовых   потребностей   ребенка - в

пище, жилье, гигиене,  обеспечение  одеждой,  предоставление  медицинской

помощи. _________________________________________________________________

     Обеспечение безопасности ребенка  в  соответствии  с  его  возрастом

(отсутствие доступа к опасным предметам в быту) _________________________

________________________________________________________________________.

     Как усыновители проявляют свою привязанность, есть ли  расположение,

требуемое  для  того,  чтобы  ребенок  почувствовал  эмоциональное  тепло

_________________________________________________________________________

     3. Факторы семьи и окружения.

     Семейная история: влияние на жизнь ребенка в настоящее время истории

семьи усыновителей - кто  живет  в  доме  и  как это влияет  на  ребенка,

изменения  в  составе  семьи   в  настоящем  и  прошлом,   об   изменении

гражданского  статуса  или  семейного  положения  усыновителей,  семейные

ценности и традиции, природа  отношений усыновителей с  родственниками  и

между собой, влияние этих отношений на ребенка __________________________

________________________________________________________________________.

     Социальные связи семьи: с соседями, знакомыми, контакты ребенка со

сверстниками, педагогами, воспитателями. ________________________________

________________________________________________________________________.

     Жилье. Жилищно-бытовые  условия  проживания  семьи:  общая  и  жилая

площадь;    принадлежность    и   благоустроенность   жилья;   санитарно-

гигиеническое       состояние     -    хорошее,       удовлетворительное,

неудовлетворительное;  дополнительные  сведения  о  бытовых и  финансовых

условиях жизни _________________________________________________________.

     Наличие  у  ребенка:  отдельной  комнаты, кровати,  места  для  игр,

занятий, игрушек, книг, режима дня и питания. ___________________________

________________________________________________________________________.

     Работа: кто работает, наличие или отсутствие работы, режим работы,

изменения в работе и как это влияет на ребенка. _________________________

_________________________________________________________________________

     Доход: достаточен или  нет, как это влияет на ребенка,  обеспечен ли

ребенок всем необходимым (хватает ли  одежды, обуви,  мягкого  инвентаря,

игрушек, школьно-письменных принадлежностей),  оплата  специализированных

кружков, школ ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Ресурсы   по   месту   жительства:    доступность    образовательных

организаций,     организаций    культуры,     медицинской     организации

_________________________________________________________________________.

     Выводы:

     1. Сформулировать,  что  требуется  обеспечить  (по  3-м  разделам -

потребности ребенка, способность  усыновителей  обеспечивать  потребности

ребенка, факторы семьи и окружения) и что  для  этого  требуется  сделать

(изменить) усыновителям.

     2. Требуется  ли  дополнительная  помощь  семье  и ребенку и кто  ее

предоставит.

     Выводы: оценка успешности усыновления: .____________________________

_______________________________________ _________________________________

  Ф.И.О. (отчество - при наличии),       подпись лица, составившего отчет

     Утверждаю

_______________________________ _______________ _________________________

(руководитель органа опеки и      (подпись)      (Ф.И.О. (отчество - при

              попечительства)                                    наличии))