Приложение N 3. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем

Приложение N 3
к Порядку организации деятельности отдела
опеки и попечительства администрации
города Коврова по передаче детей
на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
их жизни и воспитания в семьях усыновителей

     Бланк органа опеки и попечительства

                           Заключение

  органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина,

                   о возможности гражданина быть усыновителем

     Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга __________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: _____________ , зарегистрированный по адресу: ____________

_________________________________________________________________________

                     (с указанием почтового индекса)

     Ф.И.О.   (полностью,   отчество - при   наличии)   второго   супруга

(при наличии либо в случае обращения обоих супругов) ____________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: ___________ , зарегистрированный по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

                         (с указанием почтового индекса)

     Проживающий(щие) по адресу _________________________________________

                                    (с указанием почтового индекса)

     Характеристика  семьи  (состав,  длительность   брака   (при наличии

повторного  брака  указать  наличие  детей  от  предыдущего  брака), опыт

общения  с детьми,  взаимоотношения  между членами семьи, наличие близких

родственников   и   их   отношение   к    приему    ребенка    в   семью,

характерологические   особенности   кандидата   в   усыновители,  опекуны

(попечители),   приемные    родители,   патронатные   воспитатели);   при

усыновлении  (удочерении)  ребенка  одним  из  супругов  указать  наличие

согласия второго супруга на усыновление  (удочерение),  при  установлении

опеки (попечительства) - согласие  всех совершеннолетних членов  семьи  с

учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно

с гражданином, выразившим желание  стать опекуном (попечителем), на прием

ребенка (детей) в семью).

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________ Образование и

профессиональная деятельность ___________________________________________

     Характеристика  состояния   здоровья   (общее   состояние  здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих  принятию  ребенка  на  воспитание

в семью) ________________________________________________________________

     Материальное  положение  (имущество, размер  заработной  платы, иные

виды  доходов,  соотношение  размера  дохода  с   прожиточным  минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ____________

_________________________________________________________________________

     Пожелания по кандидатуре ребенка  (детей)  (количество  детей,  пол,

возраст, состояние здоровья и др.) ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение о возможности/невозможности _____________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители): ____________

_________________________________________________________________________

 (решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом)

в усыновители или опекуны (попечители) принимается с учетом пожеланий

граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей,в случае

принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или

                  опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа)

____________________ _________________ __________________________________

     должность           подпись           фамилия, имя, отчество

                                                         (при наличии)