Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать усыновителем, либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к Порядку организации деятельности отдела
опеки и попечительства администрации
города Коврова по передаче детей
на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
их жизни и воспитания в семьях усыновителей

                                        В орган опеки и попечительства

                                          администрации города Коврова

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                         (при наличии))

                             Заявление

            гражданина, выразившего желание стать усыновителем,

     либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

               на воспитание в иных установленных семейным

               законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: _________

_________________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

     прошу  выдать   мне   заключение  о  возможности  быть  усыновителем

сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства  гражданина,

желающего усыновить ребенка _____________________________________________

сведения, подтверждающие отсутствие у гражданина обстоятельств, указанных

в подпунктах    9 - 11  пункта   1   статьи   127    Семейного    кодекса

Российской Федерации ____________________________________________________

сведения о получаемой пенсии,  ее  виде  и  размере  (для  лиц,  основным

источником   доходов   которых    являются   страховое   обеспечение   по

обязательному     пенсионному    страхованию    или    иные    пенсионные

выплаты) ________________________________________________________________

     Материальные возможности,  жилищные условия,  состояние  здоровья  и

характер работы позволяют  мне  усыновить ребенка (детей)  либо принять в

семью  на  воспитание  в  иных установленных  семейным  законодательством

Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

         (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

         воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об

     образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

                   подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

     Я, , _______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     даю согласие на обработку и использование моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     Я  подтверждаю свой подписью указанные в заявлении сведения, а также

осведомленность об ответственности за  представление  недостоверной  либо

искаженной    информации    в    соответствии     с     законодательством

Российской Федерации.

         (подпись, дата) ________________________ _______________________