Приложение N 2. Заявление на предоставление документов из электронной медицинской карты

Приложение N 2
к административному Регламенту

                            Рекомендуемая форма

                                   Руководителю _________________________

                                   (наименование медицинской организации)

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя

                        (законного представителя, отношение к заявителю))

                                    _____________________________________

                                              (место жительства заявителя

                                               (законного представителя))

                              контактный телефон:________________________

                              адрес электронной почты:___________________

                                Заявление

        Прошу   предоставить   следующие   документы    из    электронной

медицинской карты:_______________________________________________________

в отношении (ФИО, дата рождения, полис ОМС N)____________________________

за   период   с "______" _____________ г.  по  "______" _______________ г.

(дата)                                                          (подпись)