Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Департамента здравоохранения администрации Владимирской области от 5 апреля 2018 г. N 3 "Об утверждении Административного регламента предоставления медицинскими организациями государственной системы здравоохранения Владимирской области государственной услуги по предоставлению доступа к электронным медицинским документам" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления медицинскими организациями государственной системы здравоохранения Владимирской области государственной услуги по предоставлению доступа к электронным медицинским документам
- Приложение N 3. Заявление на предоставление доступа к документам из электронной медицинской карты
Приложение N 3. Заявление на предоставление доступа к документам из электронной медицинской карты
Приложение N 3
к административному Регламенту
Рекомендуемая форма
Руководителю _________________________
(наименование медицинской организации)
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________
(место жительства заявителя
контактный телефон:________________________
адрес электронной почты:___________________
Заявление
Прошу предоставить доступ к документам из электронной медицинской
карты (ФИО, дата рождения, полис ОМС N)___________________________________
_________________________________________________________________________
зарегистрированного по адресу:___________________________________________
проживающею но адресу:___________________________________________________
через портал услуг Владимирской области.
Подтверждаю, что являюсь законным представителем.
(дата) (подпись)