Приложение N 3. Форма согласия на обработку персональных данных с целью осуществления возложенных на администрацию Суздальского района функций, полномочий и обязанностей по решению вопросов местного значения, оказанию муниципальных услуг, государственных полномочий, переданных на уровень муниципального образования

Приложение N 3
к Правилам
обработки персональных данных
в администрации Суздальского района

                                  Форма 

               согласия на обработку персональных данных

   с целью осуществления возложенных на администрацию Суздальского района

          функций, полномочий и обязанностей по решению вопросов

            местного значения, оказанию муниципальных услуг,

                государственных полномочий, переданных

                на уровень муниципального образования

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

паспорт серия _____ номер_________ выдан "_____" _______________ ______г.

                                                  (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                    (наименование органа выдавшего документ)

в соответствии со статьёй 9  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" своей волей и в своем интересе  с  целью  решения

вопросов местного значения, получения муниципальной услуги  даю  согласие

оператору  администрации  района   на  автоматизированную,  а  также  без

использования средств  автоматизации обработку моих  персональных  данных

включая сбор, запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление,      уничтожение     персональных     данных.     А     именно:

   1) анкетных и биографических данных, включая  адрес  места  жительства

и проживания;

   2) паспортных  данных  или  данных  иного  документа,  удостоверяющего

личность и гражданство, включая серию, номер, дату  выдачи,  наименование

органа, выдавшего документ);

   3) сведений об образовании,  квалификации  и  о  наличии   специальных

знаний или специальной подготовки;

   4) сведений  о  трудовой   деятельности,   опыте   работы,  занимаемой

должности, трудовом стаже,  повышения   квалификации   и  переподготовки;

   5) сведений о составе семьи и наличии  иждивенцев,  сведений  о  месте

работы или учёбы членов семьи;

   6) сведений о состоянии здоровья  и  наличии  заболеваний  (когда  это

необходимо в случаях, установленных законом);

   7) сведений об отношении к воинской обязанности;

   8) сведений о доходах и обязательствах имущественного характера, в том

числе членов семьи;

   9) сведений об идентификационном номере налогоплательщика;

  10) сведений о номере и серии страхового свидетельства государственного

пенсионного страхования;

  11) сведений о социальных льготах и о социальном статусе;

  12) сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта  уголовного

преследования   либо   о   прекращении    уголовного   преследования   по

реабилитирующим основаниям.

   Если мои персональные данные можно получить только у третьей  стороны,

то я должен быть   уведомлен   об   этом   заранее   с   указанием целей,

предполагаемых источников и способов получения персональных данных, также

должно быть получено на это согласие.

   Мне разъяснены мои права  и  обязанности,   связанные   с   обработкой

персональных данных, в том  числе,   моя   обязанность   проинформировать

оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право  в любое

время отозвать свое   согласие     путем   направления   соответствующего

письменного заявления оператору.

   Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует  в  течение

неопределенного срока до достижения цели  обработки  персональных  данных

или его отзыва в письменной форме.

"___" _________ 20__ г. _______________ ________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)