Приложение. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления
единовременной денежной выплаты
отдельным категориям граждан
к 73-летию Победы в Великой
Отечественной войне 1941 - 1945 годов

                                                      Рекомендуемая форма

                         В государственное казенное учреждение социальной

                         защиты населения по ____________________________

                         ________________________________________________

                                           (городу, району)

                         от гр. _________________________________________

                                                (фамилия,

                         ________________________________________________

                                             имя, отчество)

                         Постоянно проживающего по адресу:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         телефон ________________________________________

                              Заявление

        о назначении единовременной денежной выплаты

     1. Прошу  назначить  мне  единовременную  денежную  выплату в  связи

73-летием Победы  в  Великой Отечественной  войне  1941 - 1945 годов  как

(нужное подчеркнуть):

     а) инвалиду Великой Отечественной войны;

     б) участнику Великой Отечественной войны;

     в) лицу, работавшему на объектах противовоздушной  обороны,  местной

противовоздушной обороны,  на  строительстве  оборонительных  сооружений,

военно-морских баз, аэродромов  и  других  военных  объектов  в  пределах

тыловых границ действующих фронтов, операционных зон  действующих флотов,

на прифронтовых участках железных и автомобильных  дорог; члены  экипажей

судов транспортного флота, интернированные в начале Великой Отечественной

войны в портах других государств;

     г) лицу, награжденному знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

     д) лицу, проработавшему в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая

1945 года не менее шести  месяцев,  исключая  период  работы на  временно

оккупированных   территориях  СССР;  лицу,  награжденному  орденами   или

медалями СССР за самоотверженный  труд  в  период  Великой  Отечественной

войны;

     е) бывшему несовершеннолетнему узнику концлагерей,  гетто  и  других

мест принудительного содержания, созданных  фашистами и их  союзниками  в

период Второй мировой войны.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     а) _________________________________________________________________

     б) _________________________________________________________________

     2. Назначенную единовременную денежную выплату прошу перечислить:

- на лицевой счет N ____________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                 (наименование финансово-кредитного учреждения)

- почтовое отделение ____________________________________________________

     Предупрежден(а)   об   ответственности  за  предоставление  заведомо

недостоверных сведений, дающих право на получение единовременной денежной

выплаты.

     Согласен(на) на  обработку моих персональных данных, содержащихся  в

настоящем заявлении,   в том  числе  сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,     уточнение    (обновление,     изменение),    использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, имеющихся  в  распоряжении  департамента

социальной   защиты  населения   администрации   Владимирской  области  и

государственного   казенного   учреждения   социальной  защиты  населения

Владимирской области с целью предоставления мне мер социальной  поддержки

в соответствии с действующим законодательством.

     Согласие на обработку и передачу  персональных  данных  действует  в

течение всего периода получения мер  социальной  поддержки либо  до моего

письменного отзыва данного согласия.

     "___" _____________ 20__ г. Подпись заявителя ______________________

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. ____________________ в количестве ____ шт.

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Принял:

     Дата приема заявления ________________ _____________________________

                                               ФИО и подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

            (линия отреза)

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. ____________________ в количестве ____ шт.

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Принял:

     Дата приема заявления ________________ _____________________________

                                              ФИО и подпись специалиста