Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к Регламенту

                                  Департамент строительства и архитектуры

                                  администрации   Владимирской    области

                                  от кого: ______________________________

                                  (для юридического  лица - наименование

                                            юридического лица,

                                   ______________________________________

                                   ИНН, ОГРН,    дата    и N регистрации;

                                        юридический и почтовый адреса/

                                   ______________________________________

                                    ФИО руководителя, контактные телефоны

                                   ______________________________________

                                   для  физического    лица (застройщика,

                                               планирующего

                                   ______________________________________

                                   осуществлять             строительство

                                         ( реконструкцию) - Ф.И.О.,

                                              дата рождения,

                                   ______________________________________

                                    паспортные данные: серия, номер, дата

                                        выдачи, кем выдан, гражданство)

                                      Заявление

              о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта

капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование объекта в соответствии с проектной документацией)

_________________________________________________________________________

(название этапа строительства, в случае осуществления строительства

                             по этапам)

построенного, реконструированного (ненужное зачеркнуть) на земельном

участке, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

       (населенный пункт, улица, номер дома, иные ориентиры)

_________________________________________________________________________

с кадастровым номером ___________________________________________________

При этом сообщаю:

Правоустанавливающие документы на земельный участок:

-Реквизиты документа (решения),   устанавливающего право собственности на

земельный   участок, дата и   номер   государственной   регистрации права

собственности

_________________________________________________________________________

-Договор  аренды, с убаренды  (ненужное зачеркнуть)  земельного  участка,

заключенный с

_______________________________________________ "___" _____ 20__г. N____,

          (указывается арендодатель)

срок аренды (субаренды) по договору: до "__" ________ 2____г.

- иное ________________________________________________________________ ;

Проектная документация на строительство разработана _____________________

_________________________________________________________________________

        (название и адрес местонахождения проектной организации)

На основании:

* Градостроительного плана земельного участка N__ выдан "__" ___ 20__г. ,

**проекта планировки территории и проекта межевания территории,

утвержденных постановлением главы (главы администрации) _________________

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

от "__" _____________ года N ____________

Строительство (реконструкция) осуществлялось ____________________________

_________________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН,  адрес местонахождения, ФИО руководителя,

                            номера телефонов)

на основании разрешения на строительство N ________ от "___" ____ 20__г.,

выданного _______________________________________________________________

             Название органа, выдавшего разрешение на строительство

Технический Заказчик ____________________________________________________

                       (наименование организации, юридический адрес,

_________________________________________________________________________

                     Ф.И.О. руководителя, контактный телефон,)

Строительный контроль осуществлялся _____________________________________

                (наименование организации, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                  Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

"Государственный строительный надзор осуществлялся ______________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование уполномоченного органа)

которым выдано заключение от "__" _______________________ г. N___________

Обязуюсь обо   всех изменениях,   связанных с приведенными в    настоящем

заявлении   сведениями,   сообщать    в   департамент   строительства   и

архитектуры    администрации области в    срок не  более   14 дней со дня

вступления в силу таких изменений.

О результатах рассмотрения настоящего заявления прошу сообщить****

по телефону N _____________________ , на электронную почту ____________ ,

почтой по адресу: _______________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются*:

1) правоустанавливающие документы на земельный участок___________________

______________________________________________________ , на _________ л.;

 (указывается наименование, N и дата выдачи документа)

2) градостроительный план земельного участка N ____ выдан "__" 20________

(по желанию застройщика)   или в   случае   строительства,  реконструкции

линейного  объекта   реквизиты  проекта  планировки территории и  проекта

межевания территории __________________________________________________ ;

(наименование проекта, название и реквизиты документа об утверждении

                               проекта)

3) разрешение на строительство N _______ от "____" ______ ___________ г.;

4)акт приемки объекта капитального строительства  (в случае осуществления

строительства, реконструкции на основании договора строительного подряда)

на _______________ л.;

5)документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного

объекта капитального строительства   требованиям технических регламентов,

на ____________________________ л.;

6) документ,   подтверждающий   соответствие   параметров   построенного,

реконструированного   объекта    капитального   строительства   проектной

документации, в  том   числе   требованиям энергетической эффективности и

требованиям   оснащенности   объекта капитального строительства приборами

учета используемых энергетических ресурсов, на ______________________ л.;

7)***   документы,    подтверждающие    соответствие        построенного,

реконструированного      объекта капитального   строительства техническим

условиям и подписанные представителями    организаций,     осуществляющих

эксплуатацию сетей инженерно-технического   обеспечения (при их наличии),

на ____________________________ л.;

8)схема, отображающая расположение   построенного,    реконструированного

объекта        капитального      строительства,    расположение     сетей

инженерно-технического  обеспечения в    границах земельного    участка и

планировочную            организацию             земельного      участка;

9) заключение органа государственного строительного надзора    (в случае,

если предусмотрено осуществление государственного строительного  надзора)

на ______________________________ л.;

10) договор   обязательного    страхования гражданской    ответственности

владельца опасного объекта     за причинение вреда    в результате аварии

на опасном объекте ;

11) технический план объекта капитального строительства,.

12) текстовое и графическое  описания местоположения границ охранной зоны,

перечень координат характерных точек  границ такой   зоны в   электронной

форме, на __________________________ диске в 2-х экз.

_______________________ ____________________________ ____________________

        (должность)              (подпись)                (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__г.

м.п.

* В случае,   если для  заявленного   случая в соответствии с действующим

законодательством   предоставление    документа    не   требуется,   либо

застройщик    не     представляет какой-либо документ по иным основаниям,

в соответствующем       пункте        заявления следует вписать     слова

"не     требуется"         или            поставить              прочерк.

** Указывается только в     случае, если требуется      выдача разрешения

на             ввод             в         эксплуатацию линейного объекта.

*** Следует перечислить заключения всех организаций, выдавших заключение.

**** Следует указать один из предложенных вариантов информирования о ходе

предоставления             государственной                        услуги.