Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Порядку
проведения осмотра
зданий, сооружений в целях
оценки их технического
состояния и надлежащего
технического обслуживания
на территории
муниципального образования
г. Меленки

                           Акт N ________

                 осмотра здания, сооружения

           г. Меленки "___" _____________ 20__ г.

     Настоящий Акт  составлен  членами  Комиссии по  оценке  технического

состояния  и  надлежащего  технического  обслуживания зданий, сооружений,

созданной  при  администрации Меленковского района, участвующих в осмотре

зданий, сооружений:

_______________________________ _________________________________________

         ФИО                                  должность

_______________________________ _________________________________________

         ФИО                                  должность

     с участием экспертов (иных лиц):

_______________________________ _________________________________________

         ФИО                                  должность

_______________________________ _________________________________________

         ФИО                                  должность

     На основании обращения _____________________________________________

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. физ.лица, наименование юр.лица)

     проведен осмотр ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование здания, сооружения, его адрес)

     в присутствии: _____________________________________________________

                        (Ф.И.О. физического лица - собственника здания,

                              сооружения, в отношении которого проводится

                               осмотр, лица, которое в силу закона, иного

                              правового акта или учредительного документа

                                 юридического лица - собственника здания,

                             сооружения, в отношении которого проводится

                             осмотр, уполномочено выступать от его имени,

                                    либо действующего в силу полномочий,

                                              основанных на доверенности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения или

    лица, которое в силу закона, иного правового акта или учредительного

   документа юридического лица уполномочено выступать от его имени, либо

              действующего в силу полномочий, основанных на доверенности)

     При осмотре установлено: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (подробное описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра,

  указание на требования законодательства, нарушение которых установлено

                                                             при осмотре)

N п/п	Наименование конструкций, оборудования и устройств	Оценка состояния, описание дефектов	Перечень необходимых и рекомендуемых работ, сроки исполнители
1	Благоустройство
2	Наружные сети и колодцы
3	Фундаменты (подвал)
4	Несущие стены (колонны)
5	Перегородки
6	Балки (фермы)
7	Перекрытия
8	Лестницы
9	Проемы (окна, двери, ворота)
10	Кровля
11	Наружная отделка:
	А) архитектурные детали
	Б) водоотводящие устройства
12	Внутренняя отделка
13	Центральное отопление
14	Местное отопление
15	Санитарно-технические устройства
16	Газоснабжение
17	Вентиляция
18	Энергосбережение, освещение
19	Технологическое оборудование
20	Встроенные помещения
21
22
23
24

     Приложения к Акту:

_________________________________________________________________________

   (материалы фотофиксации, иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

     Подписи должностных лиц, участвующих в осмотре:

_________________________________________________________________________

                  (подпись) (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

                  (подпись) (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

                  (подпись) (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

                  (подпись) (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

                  (подпись) (Ф.И.О., должность)

     Собственник здания, сооружения копию заключения получил (заполняется

в случае вручения под подпись):

"__" ________ 20__ г.

      (дата)

____________ ____________________________________________________________

  (подпись)        (Ф.И.О. физ.лица, лица, которое в силу закона, иного

                 правового акта или учредительного документа юридического

                           лица уполномочено выступать от его имени, либо

              действующего в силу полномочий, основанных на доверенности)

     Лицо,  ответственное  за  эксплуатацию  здания,  сооружения,   копию

заключения получил (заполняется в случае вручения под подпись):

"__" ________ 20__ г.

      (дата)

________________ ________________________________________________________

   (подпись)        (Ф.И.О. физ.лица, лица, которое в силу закона, иного

                 правового акта или учредительного документа юридического

                           лица уполномочено выступать от его имени, либо

                              действующего в силу полномочий, основанных

                                                         на доверенности)