Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1

_________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа, осуществляющего осмотр)

                              Акт N_____

                    осмотра здания, сооружения

"_____"_____________20____г.

     Место проведения осмотра (адрес): __________________________________

_________________________________________________________________________

       (должности, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа,

                                              проводивших осмотр)

_________________________________________________________________________

на основании распоряжения от________________ ________N __________________

     провел(и)  осмотр  здания,  сооружения,  расположенного  по  адресу:

________________________________________________________________________,

принадлежащего___________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                                          наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

                         (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

_________________________________________________________________________

         ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием

                                                 должности или документа,

_________________________________________________________________________

                                          подтверждающего его полномочия)

     Год постройки здания, сооружения ___________________________________

     Материал несущих стен ______________________________________________

     Этажность __________________________________________________________

     Наличие подвала ____________________________________________________

     Результаты осмотра здания (сооружения)

N п/п	Наименование конструкций, оборудования и устройств		Оценка состояния, описание дефектов
1	2		3
123456789 10 11 12 13 14 15 16	Благоустройство Наружные сети и колодцы Фундаменты (подвал) Несущие стены (колонны) Перегородки Балки (фермы) Перекрытия Лестницы Полы Проемы (окна, двери, ворота) Кровля Наружная отделка а) архитектурные детали б) водоотводящие устройства Внутренняя отделка Центральное отопление Местное отопление Санитарно-технические устройства
17 18 19 20 21 22 23 24 25	Газоснабжение Вентиляция Мусоропровод Лифты Энергоснабжение, освещение Технологическое оборудование Встроенные помещения ______________________________ ______________________________

     Проверкой установлено: _____________________________________________

                                 (описание выявленных нарушений,

_________________________________________________________________________

     в случае если нарушений не установлено, указывается "нарушений не

                                                             выявлено")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С текстом акта ознакомлен(а) _______________________________________

                                                  (подпись)

     Копию акта получил (а) _____________________________________________

                                                  (подпись)

     Подписи должностных лиц уполномоченного органа,  проводивших осмотр:

________________________________________ ________________________________

             (должность, Ф.И.О.)                   (подпись)

________________________________________ ________________________________

             (должность, Ф.И.О.)                   (подпись)