Приложение 1. Акт осмотра здания

Приложение 1
к Порядку
проведения осмотра
зданий, сооружений
в целях оценки
их технического состояния
и надлежащего
технического обслуживания

                             Акт

                  осмотра здания (сооружения)

_________________________________________________________ "___" ______ г.

                      населенный пункт

     1. Название здания (сооружения) ____________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Адрес ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Владелец (балансодержатель) _____________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Пользователи (наниматели, арендаторы) ___________________________

_________________________________________________________________________

     5. Год постройки ___________________________________________________

     6. Материал стен ___________________________________________________

     7. Этажность _______________________________________________________

     8. Наличие подвала _________________________________________________

     Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии:

     Комиссия в составе -

     Председателя _______________________________________________________

     Членов комиссии:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Представители:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     произвела осмотр ___________________________________________________

                                 наименование здания (сооружения)

     по вышеуказанному адресу.

N п/п	Наименование конструкций, оборудования и устройств	Оценка состояния, описание дефектов	Перечень необходимых и рекомендуемых работ, сроки и исполнители
1	2	3	4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25	Благоустройство Наружные сети и колодцы Фундаменты (подвал) Несущие стены (колонны) Перегородки Балки (фермы) Перекрытия Лестницы Полы Проемы (окна, двери, ворота) Кровля Наружная отделка а) архитектурные детали б) водоотводящие устройства Внутренняя отделка Центральное отопление Местное отопление Санитарно-технические устройства Газоснабжение Вентиляция Мусоропровод Лифты Энергоснабжение, освещение Технологическое оборудование Встроенные помещения ______________________________________________________________________

     В ходе общего внешнего осмотра произведено:

     1) взятие проб материалов для испытаний ____________________________

     2) другие замеры и испытания конструкций и оборудования ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы и рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи:

     Председатель комиссии ______________________________________________

     Члены комиссии _____________________________________________________