Приложение 1. Акт осмотра здания

Приложение 1
к Порядку
проведения осмотра
зданий, сооружений
в целях оценки их
технического состояния и
надлежащего технического
обслуживания в соответствии
с требованиями технических
регламентов к конструктивным
и другим характеристикам
надежности и безопасности
объектов, требованиями
проектной документации
указанных объектов на
территории муниципального
образования поселок Мстера
Вязниковского района
Владимирской области

                            Акт

                 осмотра здания (сооружения)

_________________________________ "___" ____________________ 20 ______ г.

           населенный пункт

1.	Название здания (сооружения)
2.	Адрес
3.	Владелец (балансодержатель)
4.	Пользователи (наниматели, арендаторы)
5.	Год постройки
6.	Материал стен
7.	Количество этажей
8.	Наличие подвала

     Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии:

     Комиссия в составе _________________________________________________

     Председателя________________________________________________________

     Членов комиссии:

     1.__________________________________________________________________

     2___________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Представители:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     произвела осмотр ___________________________________________________

                       наименование здания (сооружения)по вышеуказанному

                                                                  адресу.

N п/п	Наименование конструкций, оборудования и устройств	Оценка состояния, описание дефектов	Перечень необходимых и рекомендуемых работ, сроки и исполнители
1	2	3	4
1.	Благоустройство
2.	Наружные сети и колодцы
3.	Фундаменты (подвал)
4.	Несущие стены (колонны)
5.	Перегородки
6.	Балки (фермы)
7.	Перекрытия
8.	Лестницы
9.	Полы
10.	Проемы (окна, двери, ворота)
11.	Кровля
12.	Наружная отделка
	а) архитектурные детали
	б) водоотводящие устройства
13.	Внутренняя отделка
14.	Центральное отопление
15.	Местное отопление
16.	Санитарно-технические устройства
17.	Газоснабжение
18.	Вентиляция
19.	Мусоропровод
20.	Лифты
21.	Энергоснабжение, освещение
22.	Технологическое оборудование
23.	Встроенные помещения

     В ходе общего внешнего осмотра произведено:

     1) взятие проб материалов для испытаний ____________________________

     2) другие замеры и испытания конструкций и оборудования ____________

_________________________________________________________________________

     Выводы и рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи:

     Председатель комиссии ______________________________________________

     Члены комиссии _____________________________________________________