Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к административному регламенту

                                                                Утверждаю

                                          Заместитель главы администрации

                                        по социальным вопросам, начальник

                                                   управления образования

                                                           А.В. Миловский

                                        _________________________________

                                            М.П.

     Дата составления акта                 "_______" ____________20 ___г.

                                Акт

     обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

    стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина

  либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

    на воспитание в иных установленных семейным законодательством

                  Российской Федерации формах

     Дата обследования "_______" ____________________________ 20______ г.

     Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность  лица,  проводившего

обследование ____________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

________________________________________________________________________;

             (фамилия, имя, отчество, (при наличии), дата рождения)

     документ, удостоверяющий личность: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

     место жительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

     место пребывания ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     Образование ________________________________________________________

     Профессиональная деятельность ______________________________________

_________________________________________________________________________

        (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                                                                телефона)

     Общая и жилая площадь, на которой проживает ________________________

________________________________________________________________________,

составляет _____ кв. м, состоит из ______________________________ комнат,

размер каждой комнаты: ________ кв. м, _____________ кв. м, _____________

кв. м. на ____________этаже в _______ этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Санитарно-гигиеническое   состояние    жилой    площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  для  ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

_________________________________________________________________________

   (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

_________________________________________________________________________

                     с детьми, детей между собой и т.д.)

     Личные качества гражданина (особенности  характера,  общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные данные обследования _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание стать опекуном или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                                                          обстоятельств)

     Подпись лица, проводившего обследование ____________________________