Приложение N 3. Заключение Управления образования администрации муниципального образования Юрьев-Польский район о возможности (невозможности) гражданина быть усыновителем

Приложение N 3
к административному регламенту

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                                        (адрес)

                             Заключение

       Управления образования администрации муниципального образования

             Юрьев-Польский район о возможности (невозможности)

                       гражданина быть усыновителем

     Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга __________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения: _____________, зарегистрированный по адресу: ________

_________________________________________________________________________

                     (с указанием почтового индекса)

     Ф.И.О.  (полностью,  отчество - при  наличии)  второго  супруга (при

наличии либо в случае обращения обоих супругов) _________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения: ____________, зарегистрированный по адресу: _________

_________________________________________________________________________

                       (с указанием почтового индекса)

     Проживающий(ие) по адресу __________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (с указанием почтового индекса)

     Характеристика  семьи  (состав,   длительность  брака  (при  наличии

повторного  брака  указать  наличие  детей  от  предыдущего  брака), опыт

общения  с  детьми,  взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников  и  их   отношение    к    приему    ребенка    в    семью,

характерологические  особенности   кандидата   в   усыновители,   опекуны

(попечители),   приемные   родители,    патронатные   воспитатели);   при

усыновлении  (удочерении)  ребенка  одним  из  супругов  указать  наличие

согласия  второго  супруга  на усыновление (удочерение), при установлении

опеки  (попечительства) - согласие  всех совершеннолетних  членов семьи с

учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно

с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем),  на прием

ребенка (детей) в семью).

_________________________________________________________________________

     Образование и профессиональная деятельность ________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика  состояния  здоровья   (общее   состояние   здоровья,

отсутствие  заболеваний,  препятствующих принятию ребенка на воспитание в

семью) __________________________________________________________________

     Материальное  положение  (имущество,  размер  заработной платы, иные

виды  доходов,  соотношение  размера  дохода  с  прожиточным   минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ____________

_________________________________________________________________________

     Пожелания  по  кандидатуре  ребенка  (детей) (количество детей, пол,

возраст, состояние здоровья и др.) ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение о возможности/невозможности _____________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей) быть

                кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)

_________________________________________________________________________

            (решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть

                кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)

_________________________________________________________________________

     принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества

                                              и состояния здоровья детей,

_________________________________________________________________________

       в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в

                                                усыновители или опекуны

_________________________________________________________________________

             (попечители) должны быть указаны причины отказа

___________________ _______________ _____________________________________

    (должность)       (подпись)      фамилия, имя, отчество (при наличии)