Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Приложение N 1
к административному регламенту

                                   В Управление образования администрации

                                               муниципального образования

                                                     Юрьев-Польский район

                                                      от 14.05.2018 N 542

                            Заявление

      гражданина, выразившего желание стать усыновителем

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     гражданство ____________ документ, удостоверяющий личность: ________

_________________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

     место жительства ___________________________________________________

                            (адрес места жительства, подтвержденный

                                                        регистрацией)

     место пребывания ___________________________________________________

                             (адрес места фактического проживания)

     прошу  выдать  мне  заключение   о  возможности   быть  усыновителем

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер   работы   позволяют   мне   взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание  в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     О себе сообщаю следующее:_________________________________ _________

_________________________________________________________________________

     указываются  сведения  о  гражданах,   зарегистрированных  по  месту

                      жительства гражданина, желающего усыновить ребенка;

_________________________________________________________________________

     сведения,  подтверждающие  отсутствие  у  гражданина  обстоятельств,

указанных  в  подпунктах  9 - 11  пункта  1 статьи 127  Семейного кодекса

                                                    Российской Федерации;

_________________________________________________________________________

      сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере (для лиц, основным

            источником доходов которых являются страховое обеспечение по

      обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты).

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

                                                    (указывается наличие

_________________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

_________________________________________________________________________

    информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

_________________________________________________________________________

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или

                                                       попечители и т.д.)

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

__________________________________ ______________________________________

                         (подпись, дата)