Приложение. Заявление о разрешении вступления в брак

Приложение
к Регламенту предоставления
государственной услуги
"Выдача разрешения
на вступление в брак
несовершеннолетним гражданам"

                                               Главе администрации района

                                               от _______________________

                                               проживающего по адресу: __

                                               __________________________

                                               дата рождения ____________

                                               тел.: ____________________

                                               паспорт: серия __ номер __

                                               выдан когда ______________

                                               кем ______________________

                                   Заявление

     Прошу разрешить мне вступить в брак с гр. __________________________

_______________________________________________________________________ ,

                                       (Ф.И.О.)

____________________________ года рождения, в связи с ___________________

(число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать причину)

____________________                              _______________________

       (Дата)                                           (Подпись)