Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации области
от 13 июня 2018 г. N 438

                           Заявка

   на предоставление субсидии из областного бюджета юридическим

 лицам, индивидуальным предпринимателям на возмещение части затрат

        в связи с выполнением работ по подготовке внутридомового

  газового оборудования частных домовладений (квартир) к приему газа

_________________________________________________________________________

          (наименование претендента на получение субсидии)

     Дата направления заявки: ___________________________________________

     Юридический и почтовый адрес, контактный телефон: __________________

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты: ______________________________________________

N п/п	Сумма к оплате	Номер и дата решения Комиссии по включению в перечень претендентов на получение субсидии	Примечание
1	2	3	4

     Руководитель организации _________________ _________________________

                                  (подпись)         (фамилия, инициалы)

     Место печати (при наличии)

     Главный бухгалтер _________________ ________________________________

                            (подпись)            (фамилия, инициалы)