Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Приложение N 1
к Порядку

                                                             Форма заявки

                                  Директору МКУ "СЕЗ" г. Гусь-Хрустальный

                                  от ____________________________________

                                  адрес: ________________________________

                                  тел: __________________________________

                        Заявка на получение субсидии

       Прошу рассмотреть  возможность  предоставления  субсидии в   сумме

рублей (сумма цифрами и прописью)  для  проведения  капитального  ремонта

многоквартирного                        дома                 (или домов):

N п/п	Адрес МКД	Вид Работ	Стоимость ремонтных работ, руб.	Доля муниципального жилья		Доля средств собственников жилья, руб.	Расчетный размер субсидии, руб.
				%	Сумма, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8
	ИТОГО:

     Гарантирую целевое и своевременное использование средств, выделенных

на капитальный ремонт         указанного        объекта   (или объектов).

     Приложение: 1. 2. 3.

_______________________________ _________________________________________

           (должность)                            Подпись (Ф.И.О.)