Приложение N 1

Приложение N 1
к Указу Губернатора области
от 15 июня 2018 г. N 68

Приложение
к Положению

                                  _______________________________________

                            (подразделение органа государственной власти,

               государственного органа, в которое представляются сведения

       о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера)

                                 от _____________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                   ( замещаемая должность государственной

                          _______________________________________________

                                               гражданской службы)

                           ______________________________________________

                                          (адрес фактического проживания)

                                   ______________________________________

                                                      (телефон)

                                  Заявление

     о  невозможности  представления  по  объективным причинам сведений о

доходах,    расходах,    об  имуществе  и  обязательствах  имущественного

         характера супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей

Я,_______________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (замещаемая должность)

     не  имею  возможности  представить  сведения о доходах, расходах, об

имуществе  и  обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и

(или) несовершеннолетних детей (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес фактического   проживания   супруги   (супруга)  и   (или)

                     несовершеннолетнего ребенка,

_________________________________________________________________________

                  чьи сведения лицо не может представить,

_________________________________________________________________________

                        телефон супруги (супруга))

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (причина непредставления сведений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"__________20___г. __________________ _______________________________

       (дата)               (подпись)            (инициалы и фамилия)