Приложение N 8. Заявление (рапорт)

Приложение N 8
к Административному регламенту

                                 ________________________________________

                                            (руководителю органа местного

                                           самоуправления, подразделения)

                                 от гражданина(ки) ______________________

                                                          (ф. и. о.)

                                 проживающего (ей) по адресу ____________

                                 ________________________________________

                                              (почтовый адрес)

                                    Заявление (рапорт)

     Прошу выдать мне,___________________________________________________,

                                                 (ф. и. о.)

паспорт ______________________, выданный _________________________________

"__" ____________ г., государственный жилищный сертификат для

приобретения жилого помещения на территории _____________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации)

     Состав семьи:

Супруга (супруг) ________________________________________________________

                                  (ф. и. о., дата рождения) ,

паспорт _____________________, выданный __________________________________

" ______ " __________________ г., проживает по адресу ___________________

_________________________________________________________________________

дети:

_________________________________________________________________________

                    (ф. и. о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный _______________

"__" ________________ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

_________________________________________________________________________

                          (ф. и. о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________ , выданный ___________

"__" ________________ г.,

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                  (ф. и. о., дата рождения, степень родства)

паспорт _____________________________, выданный _________________________

"__" ________________ г. ,

     В соответствии с ________________________________________ отношусь к

                          (наименование нормативного акта)

категории _______________________________________________________________

         (наименование категории граждан, имеющих право на получение

социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для приобретения

жилого помещения) признан нуждающимся в улучшении жилищных условий

(получении жилых помещений, социальной выплаты) и состою в очереди

с "__" ___________________________ г.

в _______________________________________________________________________

                              (место постановки на учет)

    I. В настоящее  время   я и члены моей   семьи жилых   помещений  для

                                                        не имеем (имеем).

постоянного проживания на территории Российской Федерации ---------------

                                                            (ненужное

                                                            зачеркнуть)

     Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или)  членами

моей семьи по   договорам социального найма и (или)   принадлежащих мне и

(или)       членам        моей         семьи на      праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения , кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)
1
2
3

     II. Средства    федерального   бюджета, бюджета  субъекта Российской

Федерации     или   местного бюджета на приобретение или    строительство

жилых      помещений, в     том числе субсидия или    социальная выплата,

удостоверяемая  государственным      жилищным        сертификатом, мною и

членами моей семьи

_________________________________________________________________________

    (указывается " не получались" или "получались", в случае получения

_________________________________________________________________________

денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма

_________________________________________________________________________

   выплаты, в случае получения государственного жилищного сертификата -

      орган, выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

     III. Гражданско-правовые    сделки, приведшие    к отчуждению жилого

помещения, принадлежащего    мне и (или) членам    моей семьи    на праве

собственности (за   исключением безвозмездного отчуждения этого    жилого

помещения     в    государственную              или         муниципальную

                       совершал (не совершал).

собственность),        -----------------------

                       (ненужное зачеркнуть)

     Сведения о гражданско-правовых     сделках, приведших к   отчуждению

жилого   помещения, принадлежащего мне и    (или) членам моей    семьи на

праве       собственности (за исключением безвозмездного отчуждения этого

жилого      помещения в государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения , кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки
1
2
3

     Я  и   члены моей   семьи достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем. Даем    согласие на   проведение    проверки представленных

сведений      в    федеральных органах исполнительной власти (федеральных

государственных органах), включая     Федеральную     налоговую   службу,

федеральный      орган    исполнительной власти        по    федеральному

государственному     контролю     (надзору) в сфере миграции, Федеральную

службу     государственной   регистрации, кадастра и картографии, а также

согласие     на    обработку          персональных                данных.

     Я, ________________________________________________________________,

                                         (ф. и. о.)

предупрежден         о     привлечении к ответственности в соответствии с

законодательством       Российской      Федерации в    случае выявления в

представленных мною сведениях      и документах, прилагаемых к заявлению,

данных, не соответствующих      действительности и послуживших основанием

для           получения        государственного    жилищного сертификата.

     С  условиями    получения и использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

_________________________________________________________________________

    (ф. и. о. заявителя)           (подпись)                   (дата)

     Члены семьи с заявлением согласны:

1) _____________________________________________________________________;

                     (ф. и. о.)                           (подпись)

2) _____________________________________________________________________;

                     (ф. и. о.)                           (подпись)

3) _____________________________________________________________________;

                     (ф. и. о.)                           (подпись)

4) _____________________________________________________________________.

                     (ф. и. о.)                           (подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

    Примечание. Согласие     с   заявлением за несовершеннолетних и (или)

недееспособных     членов    семьи подписывают их законные представители.