Приложение N 5. Выписка из реестра государственных жилищных сертификатов

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                     Выписка

           из реестра государственных жилищных сертификатов, выданных

                _________________________________________________,

                (наименование органа исполнительной власти,

                     выдавшего государственный жилищный

                                   сертификат)

                  полученных "__" ______________  20__ г.

                 в соответствии с приказом государственного

            заказчика основного мероприятия от "__" 20__ г. N ___,

           в отношении категорий граждан, указанных в подпункте __

                    пункта 5 Правил выпуска и регистрации

                    государственных жилищных сертификатов,

                               от "__" 200_ г. N

N п/п	Сертификат				Данные о владельце сертификата и членах его семьи						Субъект Российской Федерации, избранный для постоянного проживания <***>
	серия	номер	дата выдачи	размер предоставляемой социальной выплаты (рублей)	ф. и. о. владельца сертификата и членов его семьи	степень родства <*>	паспорт гражданина Российской Федерации			число, месяц, год рождения
							номер	дата выдачи	кем выдан

Итого

М.П.

_________________________________________________________________________

(Ф. И. О. уполномоченного лица органа исполнительной власти)   (подпись)

_________________________________________________________________________

(Ф. И. О., должность уполномоченного лица, ведущего реестр)    (подпись)

<*> Указывается степень   родства членов семьи по отношению к   владельцу

сертификата   (мать,  отец,  супруга,  супруг,  дочь,    сын). В   случае

совместного   проживания с гражданином - участником основного мероприятия

иных лиц, в том числе    признанных в судебном порядке членами его семьи,

делается отметка "прочие".

<**> Исключена.

<***> Заполняется федеральным органом исполнительной власти  (федеральным

государственным органом) и органами исполнительной   власти     субъектов

Российской  Федерации, осуществляющих    выдачу   сертификатов гражданам,

выезжающим (выехавшим)    из районов Крайнего Севера и приравненных к ним

местностей.