Приложение N 4. Заявление о предоставлении бесплатной путевки в оздоровительный лагерь (санаторий, туристскую базу)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Камешковского района муниципальной услуги
"Государственное обеспечение и социальная
поддержка детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

                                Начальнику     управления     образования

                                администрации     Камешковского    района

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                проживающей по адресу: __________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                           Заявление

      Прошу  предоставить  бесплатную  путевку в оздоровительный   лагерь

________________________________________________________________________,

санаторий __________________________________ (по медицинским показаниям),

туристскую  базу, базу труда и отдыха ___________________________________

в месяце 20 ____ года.

     для моего опекаемого ребенка _______________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф. И. О., дата рождения)

      "___" ________ 20 __ г.          _________  (_____________________)

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)