Приложение N 3. Заявление о назначении выплаты вознаграждения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Камешковского района муниципальной услуги
"Государственное обеспечение и социальная
поддержка детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

                                Начальнику     управления     образования

                                администрации     Камешковского    района

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                проживающей по адресу: __________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                           Заявление

     Прошу назначить и ежемесячно производить мне выплату вознаграждения,

причитающегося    приемному   родителю,   патронатному   воспитателю   за

воспитание ребенка (детей),  оставшегося (ихся) без  попечения  родителей

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (Ф. И. О., дата рождения),

проживающего (их) в моей замещающей семье с "___" ___________ 20 __ года.

      "___" ________ 20 __ г.          _________  (_____________________)

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)