Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на производство работ по демонтажу

Приложение N 1
к Порядку выдачи
разрешения на производство
работ по демонтажу зданий и сооружений

                               Главе администрации г. Лакинска___________

                               __________________________________________

                               Заказчик (застройщик) ____________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   (ФИО, наименование организации,

                                      почтовый адрес, телефон)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу   выдать   разрешение    на   производство работ по демонтажу

_________________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:__________________________________________

сроком на ___________________________ месяца(ев).

      При этом сообщаю:

      право собственности закреплено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      проект производства работ разработан

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (наименование организации и банковские реквизиты)

      имеющей свидетельство о допуске к  определенному  виду  или   видам

работ, которые оказывают влияние на безопасность  объектов   капитального

строительства, выданную__________________________________________________

                            (наименование саморегулируемой организации)

      за N _____ от "____" ________________ 20___ г.

       согласован________________________________________________________

      Одновременно ставлю Вас в известность, что:

      а) финансирование работ по   демонтажу   заказчиком  (застройщиком)

будет осуществляться ____________________________________________________

                             (банковские реквизиты и номер счета)

      б) работы будут   производиться подрядным (хозяйственным)  способом

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование организации с указанием ее формы

                      собственности и банковских реквизитов)

      Свидетельство о допуске к определенному   виду   или  видам  работ,

которые   оказывают   влияние   на   безопасность объектов   капитального

строительства, выдано ___________________________________________________

________________________________________ N ___ от "__" __________ 20__ г.

(наименование саморегулируемой организации)

      в) производителем работ приказом N ____ от "___"__________ 20___ г.

назначен _______________________________________________________________,

                                (должность, Ф.И.О.)

      имеющий _____________ специальное образование   и стаж   работы   в

строительстве ______________ лет.

_________________________________________________________________________

   (наименование организации с банковскими реквизитами, должность, ФИО,

                           номер телефона работника)

      г) технический надзор в соответствии с договором N __ от "__" _____

20__ г. будет осуществлять______________________________________________,

                               (должность, ФИО, номер телефона)

      назначенный приказом N ______ от "____" _____________________ г.  и

имеющий  __________________  специальное образование и  стаж   работы   в

строительстве ___ лет.

      Основные показатели объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в администрацию г. Лакинска.

      Заказчик (застройщик)

      ____________________    ___________        ________________________

          (должность)          (подпись)                 (Ф.И.О.)