Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 5
к административному регламенту

                                     Начальнику Государственной инспекции

                                                       по охране объектов

                                                  культурного наследия 20

                                       администрации Владимирской области

от"__" ___ 201 ___  г. N _______       Е.И. Гранкину пр-кт Ленина, д. 59,

                                                      г. Владимир, 600022

                            Заявление 22:

          о выдаче разрешения на проведение работ

       по сохранению объекта культурного наследия, включенного

     в единый государственный реестр объектов культурного наследия

   (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или

               выявленного объекта культурного наследия

                Реставрация объекта культурного наследия, воссоздание

             утраченного объекта культурного наследия, приспособление

           объекта культурного наследия для современного использования

     Заявитель __________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица с указанием его

                          организационно-правовой формы или фамилия, имя,

                                         отчество - для физического лица)

     ИНН __________________________

     ОГРН/ОГРНИП ________________________

     Адрес (место нахождения) заявителя:

_________________________________________________________________________

                   (Субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                                 (город)

улица _________________________ д. _______ корп./стр. ______ офис/кв. ___

     Почтовый адрес заявителя:

________________________ ________________________________________________

     (Индекс)                    (Субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                                 (город)

улица ______________________ Д. ______ корп./стр. ______ офис/кв. _______

     Контактный телефон: (включая код города) ___________________________

факс ____________________

     Сайт/Эл. почта: __________________________________

     ____________________

     20 Наименование структурного подразделения.

     21 Наименование структурного подразделения.

     22 Для  юридического  лица  заполняется  на   бланке  организации  и

подписывается руководителем.

     Лицензия   на  осуществление  деятельности   по  сохранению  объекта

культурного наследия:

Регистрационный номер	Дата выдачи

     Просит  рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение

работ  по  сохранению  объекта культурного наследия, включенного в единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и   культуры)  народов  Российской  Федерации,  или  выявленного  объекта

культурного наследия:

     Наименование   и  категория  историко-культурного  значения  объекта

культурного наследия:

_________________________________________________________________________

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

_________________________________________________________________________

                  (Субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                                (город)

улица ___________________ Д. _______ корп./стр. _________ офис/кв. ______

_________________________________________________________________________

                          (указать перечень работ 23)

     Заказчиком работ является:

_________________________________________________________________________

            (указать полное наименование, организационно-правовую форму

          юридического лица в соответствии с учредительными документами

                        (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

     Адрес места нахождения заказчика:

_________________________________________________________________________

                  (Субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                              (город)

улица ________________ д. ______ корп./стр. ___________ офис/кв. ________

     Прошу  принятое  решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче

разрешения   на  проведение  реставрации  объекта  культурного  наследия,

воссоздания  утраченного  объекта  культурного  наследия,  приспособления

Объекта) (нужное отметить - "V"):

     выдать лично 24

     направить по почте

     направить на электронный адрес

     ___________

     23 Указывается  конкретный вид  работы,  в  соответствии с проектной

документацией  и  лицензией  на  проведение работ  по сохранению  объекта

культурного наследия.

     24 Необходимо  при  себе  иметь  документ,  удостоверяющий  личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     Приложение: 25

     копии титульных листов проектной документации по  сохранению объекта

культурного наследия в ____ экз. на ______ л.

     копия письма о согласовании проектной документации в __________ экз.

на ______ л.

     копия договора на проведение авторского надзора в _____________ экз.

на _________ л.

     копия договора на проведение технического надзора в ___________ экз.

на _______ л.

     копия   приказа  о назначении  ответственного   лица за   проведение

авторского надзора в ________ экз. на _______ л.

     копия  приказа  о  назначении  ответственного  лица   за  проведение

технического надзора в _______ экз. на _______ л.

     копия  приказа  о  назначении  ответственного  лица  за   проведение

научного руководства в ________ экз. на ________ л.

     копия договора подряда на  выполнение работ  по  сохранению  объекта

культурного наследия в ________ экз. на ______ л.

_____________________ ________________    _______________________________

    (Должность)           (Подпись)    М.П.    (Ф. И. О. полностью)

     _________________

     25 Нужное отметить - "V".