Приложение N 2. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                  Начальнику Государственной инспекции 10

                                  по охране объектов культурного наследия

                                      наследия администрации Владимирской

                                                                  области

                                                            Е.И. Гранкину

                                 пр-кт Ленина, д. 59, г. Владимир, 600022

                                 от _____________________________________

                                        (наименование юридического лица с

                                    указанием его организационно-правовой

                                                  формы или фамилия, имя,

                                         отчество - для физического лица)

                                       Адрес (местонахождение) заявителя:

                                       __________________________________

                                          (улица, дом, корпус, строение)

                                       __________________________________

                                           (республика, область, район,

                                            город федерального значения,

                                        автономная область, край, индекс)

                                       __________________________________

                                            (адрес электронной почты 11)

                                       __________________________________

                                             (контактный телефон)

                              Заявление 12

       о согласовании проектной документации на проведение работ

   по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый

 государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории

     и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта

                            культурного наследия

     Прошу  согласовать  проектную  документацию  на  проведение работ по

сохранению    объекта    культурного    наследия,  включенного  в  единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и   культуры)  народов  Российской  Федерации,  или  выявленного  объекта

культурного наследия:

_________________________________________________________________________

        (наименование и категория историко-культурного значения объекта

                            культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

_________________________________________________________________________

    (республика, область, район, город федерального значения, автономная

                                                   область, край, индекс)

улица ________________________________ д. _____ корп./стр. ______________

     Проектная  документация  на  проведение  работ по сохранению объекта

культурного    наследия,  включенного  в  единый  государственный  реестр

объектов  культурного  наследия  (памятников  истории и культуры) народов

Российской   Федерации,  или  выявленного  объекта  культурного  наследия

разработана:

_________________________

10 Указывается     наименование     структурного      подразделения,

ответственного за предоставление государственной услуги.

11 При наличии.

12 Для  юридического   лица   заполняется на бланке   организации  и

подписывается руководителем.

_________________________________________________________________________

                  (наименование проектной документации)

_________________________________________________________________________

                       (состав проектной документации)

     Организация:

_________________________________________________________________________

         (наименование, организационно-правовая форма юридического лица

                (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

_________________________________________________________________________

   (республика, область, район, город федерального значения, автономная

                                                          область, край)

_________________________________________________________________________

                                  (город)

улица __________________________ д. ____ корп./стр. _________ офис/кв ___

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения  о Задании   на проведение работ   по сохранению    объекта

культурного наследия:

Регистрационный номер
Дата выдачи

Ответственный представитель: _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города) ___________________________

     Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

     выдать лично на руки 13

     направить по почте

     направить на электронный адрес

     Приложение: 14

проектная документация по  сохранению объекта культурного наследия в

2 экз. на _______ л.

_____________________

13 Необходимо  при  себе  иметь  документ,  удостоверяющий  личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

14 Нужное отметить - "V".

положительное  заключение  акта  государственной историко-культурной

экспертизы проектной документации по  сохранению на  объекта  культурного

наследия в 2 экз. ______ л.

___________________________ _______________ _____________________________

      (Должность)              (Подпись)  М.П.   (Ф.И.О. полностью)