Приложение N 6. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 6
к административному регламенту

                                     Начальнику Государственной инспекции

                                                       по охране объектов

                                                  культурного наследия 26

                                       администрации Владимирской области

от"__" _____ 201 ___ г. N ________     Е.И. Гранкину пр-кт Ленина, д. 59,

                                                      г. Владимир, 600022

                           Заявление 28

             о выдаче разрешения на проведение работ

      по сохранению объекта культурного наследия, включенного

   в единый государственный реестр объектов культурного наследия

 (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или

                 выявленного объекта культурного наследия:

          Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные

                 работы на объекте культурного наследия

     Заявитель __________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица с указанием его

                         организационно-правовой формы или фамилия, имя,

                                        отчество - для физического лица)

     ИНН ____________________________

     ОГРН/ОГРНИП _________________________________

     Адрес (место нахождения) заявителя:

_________________________________________________________________________

                      (Субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                              (город)

улица ____________________ Д. _____ корп./стр. ________ офис/кв. ________

     Почтовый адрес заявителя:

_____________________ ___________________________________________________

     (Индекс)                     (Субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                               (город)

улица ___________________ Д. _________ корп./стр. _______ офис/кв. ______

     Контактный телефон: (включая код города) ___________________________

факс _________________________________

     Сайт/Эл. почта: ____________________________________________________

     __________________________

     26 Наименование структурного подразделения.

     27 Наименование структурного подразделения.

     28 Для   юридического  лица   заполняется на бланке   организации  и

подписывается руководителем.

     Лицензия  на   осуществление   деятельности по  сохранению   объекта

культурного наследия:

Регистрационный номер	Дата выдачи

     Просит  рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение

работ  по  сохранению  объекта культурного наследия, включенного в единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и   культуры)  народов  Российской  Федерации,  или  выявленного  объекта

культурного наследия:

     Наименование   и  категория  историко-культурного  значения  объекта

культурного наследия:

_________________________________________________________________________

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

_________________________________________________________________________

                         (Субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                                   (город)

улица ________________________ Д. ____ корп./стр. ________ офис/кв. _____

_________________________________________________________________________

                        (указать перечень работ 29)

     Заказчиком работ является:

_________________________________________________________________________

            (указать полное наименование, организационно-правовую форму

                      юридического лица в соответствии с учредительными

             документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

     Адрес места нахождения заказчика:

_________________________________________________________________________

                    (Субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                              (город)

улица ____________________ д. ______ корп./стр. __________ офис/кв. _____

     Прошу  принятое  решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче

разрешения  на  проведение консервации Объекта, противоаварийных работ на

Объекте) (нужное отметить - "V"):

     выдать лично 30

     направить по почте

     направить на электронный адрес

     _________________________

     29 Указывается  конкретный  вид  работы,  в соответствии с проектной

документацией и лицензией  на  проведение  работ  по  сохранению  объекта

культурного наследия.

     30 Необходимо  при  себе  иметь  документ,  удостоверяющий  личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     Приложение: 31

     копия договора на проведение авторского надзора в _____________ экз.

на _________ л.

     копия договора на проведение технического надзора в ___________ экз.

на _______ л.

     копия  приказа  о  назначении  ответственного  лица  за   проведение

авторского надзора в _______ экз. на ______ л.

     копия приказа о назначении ответственного лица за проведение

технического надзора в _______ экз. на ________ л.

     копия приказа о назначении ответственного лица за проведение

научного руководства в _________ экз. на _____ л.

     копия договора подряда на выполнение работ по сохранению

объекта культурного наследия в ________ экз. на _______ л.

     проектная  документация  (рабочая) по проведению консервации и (или)

противоаварийных работ на объекте культурного наследия в __ экз. на л. __

__________________ ________________    __________________________________

   (Должность)         (Подпись)    М.П.        (Ф. И. О. полностью)

"___" ______ 20 ______ г.

     ________________________

     31 Нужное отметить - "V".