Приложение N 7. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 7
к административному регламенту

                                     Начальнику Государственной инспекции

                                                       по охране объектов

                                                  культурного наследия 32

                                       администрации Владимирской области

от"__" _____ 201 ___ г. N ________     Е.И. Гранкину пр-кт Ленина, д. 59,

                                                      г. Владимир, 600022

                              Заявление 34

               о выдаче разрешения на проведение работ

         по сохранению объекта культурного наследия, включенного

      в единый государственный реестр объектов культурного наследия

    (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или

                выявленного объекта культурного наследия:

                   Ремонт объекта культурного наследия

     Заявитель __________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица с указанием его

                         организационно-правовой формы или фамилия, имя,

                                        отчество - для физического лица)

     ИНН ____________________________

     ОГРН/ОГРНИП _________________________________

     Адрес (место нахождения) заявителя:

_________________________________________________________________________

                      (Субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                              (город)

улица ____________________ Д. _____ корп./стр. ________ офис/кв. ________

     Почтовый адрес заявителя:

_____________________ ___________________________________________________

     (Индекс)                     (Субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                               (город)

улица ___________________ Д. _________ корп./стр. _______ офис/кв. ______

     Контактный телефон: (включая код города) ___________________________

факс _________________________________

     __________________________

     32 Наименование структурного подразделения.

     33 Наименование структурного подразделения.

     34 Для   юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации  и

подписывается руководителем.

     Сайт/Эл. почта: ____________________________________________________

     Лицензия  на   осуществление   деятельности по  сохранению   объекта

культурного наследия:

Регистрационный номер	Дата выдачи

     Просит  рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение

работ  по  сохранению  объекта культурного наследия, включенного в единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и   культуры)  народов  Российской  Федерации,  или  выявленного  объекта

культурного наследия:

Наименование   и  категория  историко-культурного  значения  объекта

культурного наследия:

_________________________________________________________________________

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

_________________________________________________________________________

                         (Субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                                   (город)

улица ________________________ Д. ____ корп./стр. ________ офис/кв. _____

_________________________________________________________________________

                        (указать перечень работ 35)

     Заказчиком работ является:

_________________________________________________________________________

            (указать полное наименование, организационно-правовую форму

                      юридического лица в соответствии с учредительными

             документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

     Адрес места нахождения заказчика:

_________________________________________________________________________

                    (Субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                              (город)

улица ____________________ д. ______ корп./стр. __________ офис/кв. _____

     Прошу  принятое  решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче

разрешения на ремонт Объекта) (нужное отметить - "V"):

     выдать лично 36

     направить по почте

     направить на электронный адрес

     ______________________

     35 Указывается конкретный  вид работы,  в  соответствии  с проектной

документацией и лицензией  на  проведение  работ  по  сохранению  объекта

культурного наследия.

     36  Необходимо  при  себе  иметь  документ,  удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     Приложение: 37

     копия договора на проведение авторского надзора в _____________ экз.

на ______ л.

     копия  приказа   о   назначении ответственного   лица за  проведение

авторского надзора в ______ экз. на _____ л.

     копия договора  подряда на  выполнение  работ по сохранению  объекта

культурного наследия в _____ экз. на ______ л.

     проектная документация (рабочая) либо  рабочие чертежи на проведение

локальных ремонтных работ с ведомостью объемов таких работ в _______ экз.

на _______ л.

_________________________ ____________      _____________________________

     (Должность)            (Подпись)   М.П.        (Ф. И. О. полностью)

     _________________

     37 Нужное отметить - "V".