Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                     Начальнику Государственной инспекции

                                           по охране объектов культурного

                                                наследия 15 администрации

                                                     Владимирской области

от "____" ______ 201 ___ г. N ________                      Е.И. Гранкину

                                                     пр-кт Ленина, д. 59,

                                                      г. Владимир, 600022

                           Заявление 16

         о выдаче разрешения на проведение работ

   по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый

   государственный реестр объектов культурного наследия (памятников

    истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного

                 объекта культурного наследия:

                Научно-исследовательские и изыскательские работы

                     на объекте культурного наследия

Заявитель ______________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица с указанием

                    его организационно-правовой формы

                   или фамилия, имя, отчество - для

                         физического лица)

ИНН _________________________

ОГРН/ОГРНИП __________________________

Адрес (место нахождения) заявителя:

_________________________________________________________________________

                   (Субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                               (город)

улица ______________ д. _______ корп./стр. ____________ офис/кв. ________

Почтовый адрес заявителя:

__________________________ ______________________________________________

       (Индекс)                (Субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                                 (город)

______________________

15 Наименование структурного подразделения.

16 Для  юридического  лица   заполняется  на  бланке  организации  и

подписывается руководителем.

улица ___________________ д. _________ корп./стр. _________ офис/кв. ____

Контактный телефон: (включая код города) ___________________________

факс _______________________

Сайт/Эл. почта: ____________________________________________________

Лицензия на   осуществление   деятельности   по сохранению   объекта

культурного наследия:

Регистрационный номер	Дата выдачи

     Просит  рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение

работ  по  сохранению  объекта культурного наследия, включенного в единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и   культуры)  народов  Российской  Федерации,  или  выявленного  объекта

культурного наследия:

Наименование  и   категория  историко-культурного  значения  объекта

культурного наследия:

_________________________________________________________________________

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

_________________________________________________________________________

                    (Субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                                (город)

улица _______________________ д. ________ корп./стр. _______ офис/кв. ___

_________________________________________________________________________

                       (указать перечень работ 17)

Заказчиком работ является:

_________________________________________________________________________

             (указать полное наименование, организационно-правовую форму

                       юридического лица в соответствии с учредительными

                                              документами (фамилию, имя,

                                        отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

_________________________________________________________________________

                   (Субъект Российской Федерации)

______________________

17 Указывается  конкретный вид  работы,  в  соответствии с проектной

документацией  и  лицензией  на  проведение  работ  по сохранению объекта

культурного наследия.

_________________________________________________________________________

                                 (город)

улица _____________________ д. ______ корп./стр. _________ офис/кв. _____

     Прошу принятое решение  (разрешение о выдаче или об отказе  в выдаче

разрешения на проведение  научно-исследовательских и изыскательских работ

на Объекте) (нужное отметить - "V"):

     выдать лично 18

     направить по почте

     направить на электронный адрес

     Приложение:19

     копия договора на разработку проектной  документации  по  сохранению

объекта культурного наследия в ____ экз. на ____ л.

     схемы (графический план),  изображающие  места  проведения  натурных

исследований в виде шурфов и зондажей в ____ экз. на ____ л.

____________________ _________________      _____________________________

     (Должность)       (Подпись)        М.П.      (Ф. И. О. полностью)

     _____________________

     18  Необходимо  при  себе  иметь  документ,  удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     19 Нужное отметить - "V".