Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 1
к Административному регламенту

                      Рекомендуемая форма

                                               Начальнику Государственной

                                             инспекции по охране объектов

                                                     культурного наследия

                                               администрации Владимирской

                                                                  области

                                                            Е.И. Гранкину

                                                     пр-кт Ленина, д. 59,

                                                      г. Владимир, 600022

                                             ____________________________

                                                    (адрес Органа охраны)

                             Заявление

       о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта

      культурного наследия (памятника истории и культуры) народов

                       Российской Федерации 1

Заявитель ______________________________________________________________

               (наименование юридического лица с указанием его

               организационно-правовой формы или фамилия, имя,

                        отчество - для физического лица)

ИНН ____________________________

ОГРН/ОГРНИП _________________________________

Адрес (место нахождения) заявителя:

_________________________________________________________________________

                       (Республика, область, район)

_________________________________________________________________________

                                (город)

улица _____________________________ д. _______ корп. ______ офис ________

Почтовый адрес заявителя:

______________________ __________________________________________________

       (Индекс)                     (Республика, область, район)

_________________________________________________________________________

                              (город)

 _____________________

1 Для   юридического   лица   заполняется  на  бланке организации  и

подписывается руководителем.

улица ___________________________ д. ______ корп. ______ офис ___________

Контактный телефон:2 ______________________ факс ___________________

Сайт/Эл. почта: ____________________________________________________

    Прошу  принять  решение о  выдаче  задания на  проведение  работ  по

сохранению объекта культурного наследия федерального значения:

     Наименование объекта культурного наследия:

_________________________________________________________________________

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

_________________________________________________________________________

                   (Республика, область, район)

_________________________________________________________________________

                                (город)

улица ____________________________ д. ______ корп. _______ офис _________

_________________________________________________________________________

                       (указать наименование работ)

Сведения о собственнике (пользователе) объекта культурного наследия:

Собственник (пользователь):

_________________________________________________________________________

    (указать - наименование, организационно-правовую форму юридического

                         лица (фамилия, имя, отчество))

Адрес места нахождения:

_________________________________________________________________________

                       (Республика, область, район)

_________________________________________________________________________

                                 (город)

улица ______________________ д. ______ корп. _________ офис _____________

Сведения  о  документах-основаниях  возникновения   права   собственности

(пользования) на объект культурного наследия:

Вид права _______________________________________________________________

_________________

2 Включая код города.

Вид документа ___________________________________________________________

Кадастровый номер (или условный номер) __________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Ответственный представитель: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     Контактный телефон:3 _______________________________________________

Сведения о действующих  охранных   обязательствах,  охранно-арендных

договорах или охранных договорах:

Вид документа ____________________________________________________________

Номер ____________________________________________________________________

Характер современного использования ______________________________________

Краткие сведения об  объекте культурного  наследия и его техническом

состоянии, включая малые архитектурные  формы, монументальную  живопись и

предметы внутреннего убранства, инженерные сооружения и оборудование:4

_________________________________________________________________________

Предмет охраны  объекта  культурного  наследия  (краткое описание со

ссылкой на документ об утверждении):5

_________________________________________________________________________

Сведения о Заказчике:6

Заказчик:

______________________

3 Включая код города.

4 Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.

5 Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.

6 Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.

_________________________________________________________________________

       (указать наименование, организационно-правовую форму юридического

              лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

ОГРН/ОГРНИП ________________________________________________________

Адрес места нахождения:

_________________________________________________________________________

                     (Республика, область, район)

_________________________________________________________________________

                                (город)

улица _______________________ д. ___________ корп. _______ офис _________

Ответственный представитель: ____________________________________________

                                       (фамилия,  имя, отчество)

Контактный телефон:7 ____________________________________________________

Сведения о проектной организации:8

Организация:

_________________________________________________________________________

  (указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица

              (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

ОГРН/ОГРНИП ________________________________________________________

Адрес места нахождения:

_________________________________________________________________________

                      (Республика, область, район)

_________________________________________________________________________

                                     (город)

улица ______________________________ д. ______ корп. _______ офис _______

Сведения о Лицензии  на  осуществление  деятельности  по  сохранению

объекта культурного наследия

Регистрационный номер
Дата выдачи

___________________________

7 Включая код города.

8 Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.

Ответственный представитель: _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города) ___________________________

Сведения о  ранее  выполненной  научно-проектной и  (или)  проектной

документации и возможности ее использования:9

_________________________________________________________________________

     Настоящим  ходатайством  подтверждаю,  что  принятие  такого решения

согласовано с собственником (пользователем) Объекта.

     Прошу принятое решение  (задание  или  письмо  об  отказе  в  выдаче

задания на  проведение работ по  сохранению  Объекта)  нужное  отметить -

"V"):

_________________________

9 Заполняется в случае наличия данных сведений у заявителя.