Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной субсидии

Приложение N 1
к Порядку

Форма
заявления о предоставлении муниципальной субсидии

                                        Главе администрации города Киржач

                                                      Скороспеловой Н. В.

                                 Заявление

     Я,  _______________________________________,  прошу в соответствии с

постановлением    администрации  г. Киржач  от  ____________  N_____  "Об

утверждении    Порядка    предоставления   администрацией  муниципального

образования    город   Киржач  Киржачского  района  Владимирской  области

муниципальной  субсидии,  выплачиваемой в целях соблюдения установленного

предельного  индекса  изменения  размера  вносимой  гражданами  платы  за

коммунальные  услуги  с  1  июля  по 31 декабря 2018 года в размере 6,3%,

проживающими   на  территории  муниципального  образования  город  Киржач

предоставить  мне  субсидию  в  связи  с  изменением  в  ___________ году

размера  начисленной  мне  платы за коммунальные услуги в жилом помещении

по                                                                 адресу

__________________________________________________________________.

     Выплату  субсидии  прошу  перечислять  на  лицевой  / расчётный счет

N:___________________________________________________________________   в

________________________________________________________________________.

               (наименование кредитной организации)

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих персональных данных в целях

предоставления  мне  муниципальной субсидии в связи с изменением в ______

году  размера начисленной мне платы за коммунальные услуги сверх величины

утвержденных    предельных  (максимальных)  индексов,  а  также  в  целях

получения  информации  об  этапе  предоставления  муниципальной услуги, о

результате ее предоставления.

     Контактная информация: телефон ____________________________________,

     адрес электронной почты ___________________________________________.

     Прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Уведомление  о  принятом решении направить (по почте, по электронной

почте, лично) ___________________________________________________________

     "__" _____________ 20___ г. Подпись ________________________________

                              Расписка-уведомление

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Решение  о  предоставлении  муниципальной  субсидии  будет принято в

течение 20 рабочих дней.

     Заявление и документы приняты

     ___________________ 20__ г. Специалист _____________________________

                                              (подпись) (Ф.И.О.)