Приложение N 1. Заявление о выплате единовременной денежной компенсации

Приложение N 1
к Порядку предоставления
компенсации родителям (законным
представителям) части расходов
на приобретение путевок в
организации отдыха детей и
их оздоровления

                               Начальнику     управления      образования

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               проживающего(ей)          по        адресу

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               паспорт: серия ____________ номер ________

                               кем выдан ________________________________

                               __________________________________________

                               дата выдачи ______________________________

                               контактный телефон: ______________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ N

      Прошу  выплатить единовременную  денежную  компенсацию  в  размере:

_______________________________ рублей за счет средств районного бюджета,

______________________________ рублей за счет средств областного бюджета,

части расходов на приобретение путевки в организацию отдыха  детей  и  их

оздоровления ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

с "____" _________________  201 ___ г. по "___" _______________ 201 ___г.

для моего ребенка _______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

учащегося ____ класса _____________________________________________школы.

      К заявлению прилагаю следующие документы:

      - копию лицевого счета,  открытого  в  кредитной  организации,  для

зачисления денежных средств;

      - справку  с   места   работы родителя  (законного  представителя),

подавшего заявление, с указанием реквизитов организации (ИНН, КПП,  ОГРН,

ОКАТО);

      - копию документа, удостоверяющего  личность  родителя   (законного

представителя) с предъявлением оригинала;

      - копию свидетельства о  рождении  ребенка   либо   копии  паспорта

ребенка, достигшего 14 лет, с предъявлением оригинала;

      - оригинал   отрывного  талона  (корешка)  путевки, подтверждающего

пребывание ребенка в организации отдыха детей и их оздоровления;

      - оригинал документа,  подтверждающего  расходы   на   приобретение

путевки; документа:

      - документ,   подтверждающий   регистрацию   ребенка   (детей)   на

территории Селивановского района;

      - справку с места учебы.

      Я _________________________________________________________________

согласен(на) на обработку моих персональных данных и моего ребенка.

      _____________             _______________________/_________________

          (дата)                  (подпись заявителя)

      _____________             _______________________/_________________

          (дата)               (подпись специалиста, принявшего заявление)