Приложение 2. Акт осмотра здания, сооружения при аварийных ситуациях или угрозе разрушения

Приложение 2
к Порядку

         Администрация города Коврова Владимирской области

                               АКТ

 осмотра здания, сооружения при аварийных ситуациях или угрозе разрушения

г. Ковров                                               "__"________20___

      Место проведения осмотра (адрес): _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должности, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа,

                     проводивших осмотр)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании распоряжения от ____________________________N ______________

провел(и) осмотр здания, сооружения, расположенного по адресу: __________

________________________________________________________________________,

принадлежащего___________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                   наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

                      (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

_________________________________________________________________________

 ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием должности

                        или документа,

_________________________________________________________________________

               подтверждающего его полномочия)

      Пользователи (арендаторы, наниматели)______________________________

      Год постройки______________________________________________________

      Материал стен______________________________________________________

      Этажность__________________________________________________________

      Наличие подвала____________________________________________________

      Характер и дата неблагоприятных воздействий________________________

      Комиссия произвела осмотр здания, сооружения _____________________,

пострадавшего в результате_______________________________________________

_________________________________________________________________________

      Результаты  осмотра   здания,  сооружения,   описание   последствий

неблагоприятных воздействий______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Сведения о мерах по предотвращению развития разрушительных явлений,

принятых собственником (пользователем), уполномоченным лицом сразу после

неблагоприятных воздействий _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

      ____________________________________________            ___________

                     (должность, Ф.И.О.)                       (подпись)

      ____________________________________________            ___________

                     (должность, Ф.И.О.)                       (подпись)

      С текстом акта ознакомлен(а) _______________      _________________

                                     (должность,          подпись, дата)

      Копию акта получил (а) ________________________       _____________

                                  (подпись,                     дата)