Приложение N 5. Документ о соответствии параметров построенного, реконструированного линейного объекта требованиям проектной документации

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по выдаче разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию

                          Документ

   о соответствии параметров построенного, реконструированного

      линейного объекта требованиям проектной документации

     Название объекта* __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес объекта ______________________________________________________

     Застройщик _________________________________________________________

                    (наименование организации, Ф.И.О. физического лица)

     Заказчик ___________________________________________________________

     Проектная документация разработана _________________________________

                                                 (наименование проектной

                                                             организации)

на основании ____________________________________________________________

                (градостроительного плана земельного участка, проекта

_________________________________________________________________________

планировки  территории  и  проекта межевания  территории, реквизиты таких

                                                              документов)

     Заключение  государственной  экспертизы  по  проектной  документации

выдано __________________________________________________________________

              (наименование органа государственной экспертизы проектной

                                                           документации)

_____________________ "____" ____________ _______ г. N __________________

     Строительство осуществлялось** _____________________________________

_________________________________________________________________________

на основании договора от "____" __________ 20___ N ______________________

     Характеристика  строительства:  новое  строительство,  реконструкция

(ненужное зачеркнуть)

     Основные параметры объекта строительства

N п/п	Наименование параметра	Единица измерения	по утвержденной проектной документации	построенного объекта
1	2	3	4	5
1	Общая протяженность	м
2	Мощность (давление, напряжение, пропускная способность, категория и т.д.)
Для трубопроводов:
3	Способ прокладки (наземный, надземный, подземный)
4	Диаметр трубы	см
5	Высота прокладки (при надземном способе)	м
6	Глубина заложения (при подземной прокладке)	м
7	Материал Труб Опор (при надземной прокладке)
Для дорог:
8	Ширина дороги в границах полосы отвода	м
9	Ширина полосы (колеи) движения	м
10	Число полос движения
11	Расчетная скорость движения	км/ч

     Параметры   построенного  (реконструированного)   линейного  объекта

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта *)

_________________________________________________________________________

соответствуют утвержденной проектной документации.

     Размещение линейного объекта на  земельном   участке   соответствует

схеме его размещения, утвержденной в составе проектной документации.

___________________________________ ______________ ______________________

 (должность лица, осуществляющего       (подпись)         (Ф.И.О.)

                    строительство)

     "____" ______________ 20__ года

     М.п.

__________________________________________ ___________ __________________

 (должность ответственного представителя    (подпись)       (Ф.И.О.)

                Заказчика или застройщика)

"____" ______________ 20__ года

     М.п.

     ________________________

     * Наименование   объекта   указывается   в  точном  соответствии   с

утвержденным проектом.

     ** Указывается название генерального подрядчика.