Приложение N 1. Форма заявления об установлении или изменении межмуниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение N 1
к Порядку установления, изменения и отмены
межмуниципальных маршрутов регулярных перевозок

Форма
заявления об установлении или изменении межмуниципального маршрута регулярных перевозок

      Департамент транспорта и дорожного хозяйства администрации

                       Владимирской области

                             Заявление

        об установлении или изменении межмуниципального

                   маршрута регулярных перевозок

1. Заявители:

N п/п	Наименование, (Ф.И.О.)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии	Место нахождения (для юридического лица), место жительства (для индивидуального предпринимателя), почтовый адрес	Адрес электронной почты (при наличии), контактный телефон
1	2	3	4	5	6

     Прошу    рассмотреть    возможность  установления/изменения  (нужное

подчеркнуть) межмуниципального маршрута регулярных перевозок:

     ____________________________     -    _____________________________,

регистрационный номер

     (начальный остановочный пункт) (конечный остановочный пункт)

     маршрута  в  реестре  межмуниципальных  маршрутов-  ____, порядковый

номер маршрута ____.

     2.  Протяженность  маршрута:  в  прямом  направлении  ________ км; в

обратном направлении ______ км.

3. Сведения об остановочных пунктах:

N п/п	Наименование	Вид остановочного пункта (обязательный, по требованию)	Место нахождения	Кол-во отправлений транспортных средств из остановочного пункта согласно установленному расписанию каждый час в течение суток	Подпись, печать (при наличии) владельца начального (конечного) остановочного пункта
1	2	3	4	5	6

     4.    Наименования    улиц    и   автомобильных  дорог,  по  которым

предполагается    движение    транспортных  средств  между  остановочными

пунктами:

     4.1. В прямом направлении:      4.2. В обратном направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении	Наименование населенного пункта		N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3		1	2	3

5. Транспортные средства:

Класс	Максимальное количество	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики	Характеристики, влияющие на качество перевозок
		максимальная высота, м	максимальная ширина, м	полная масса, т
1	2	3	4	5	6	7

     6. Максимальный срок эксплуатации транспортных   средств - ____ лет.

     7.  Планируемое  расписание  для каждого обязательного остановочного

пункта:

СОГЛАСОВАНО		СОГЛАСОВАНО
Владелец автовокзала (автостанции), остановочного пункта, в котором организована кассовая продажа билетов		Владелец автовокзала (автостанции), остановочного пункта, в котором организована кассовая продажа билетов
___________________ (Ф.И.О.)		___________________ (Ф.И.О.)
(подпись) "___" ______ 20__ г.		(подпись) "___" ______ 20__ г.
М.П.		М.П.

7.1. В прямом направлении:

N п/п остановочного пункта, указанный в пункте 3 заявления	Зимний период				Летний период
	дни отправления	время отправления, час: мин.	дни прибытия	время прибытия, час: мин.	дни отправления	время отправления, час: мин.	дни прибытия	время прибытия, час: мин.
1	2	3	4	5	6	7	8	9

7.2. В обратном направлении:

N п/п остановочного пункта, указанный в пункте 3 заявления	Зимний период				Летний период
	дни отправления	время отправления, час: мин.	дни прибытия	время прибытия, час: мин.	дни отправления	время отправления, час: мин.	дни прибытия	время прибытия, час: мин.
1	2	3	4	5	6	7	8	9

     летний период: с ________ по ________;

     зимний период: с ________ по ________.

     _________/__________________/______________________/    М.П.    (при

наличии)

     (дата)          (Ф.И.О).           (подпись)